陳紅麗，陳保紅，錢(qián)振萍

(象山縣人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 象山 315700)

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種以氣道氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、喘息、呼吸困難等[1]。COPD是全球主要公共衛(wèi)生重大問(wèn)題之一，世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)到2020年該病將位居全球疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)排名的第5位[2]。在COPD的診斷與治療過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，若患者不能準(zhǔn)確評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的概率和嚴(yán)重程度，將直接因?yàn)樽龀霾缓侠淼臎Q策而延誤病情。20世紀(jì)60年代，風(fēng)險(xiǎn)感知的概念被應(yīng)用于消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，最近10年來(lái)，風(fēng)險(xiǎn)感知開(kāi)始被應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中[3-4]。本研究調(diào)查COPD患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知情況，并分析相關(guān)影響因素，旨在了解COPD患者對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知水平，為實(shí)施有效的醫(yī)患溝通與健康干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月—2018年12月象山縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科收治的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性阻塞性肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡40～85歲；③病程超過(guò)1年；④經(jīng)治療后病情處于穩(wěn)定狀態(tài)；⑤自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)不清，存在溝通障礙；②伴有嚴(yán)重心、腦、腎器官功能衰竭。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

1.2.1 調(diào)查工具 采用自行設(shè)計(jì)的社會(huì)人口學(xué)特征和疾病資料問(wèn)卷，調(diào)查COPD患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、戶(hù)口、居住狀況、家庭人均月收入、醫(yī)保類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度等。采用基于方蕾等[6]設(shè)計(jì)的慢性病患者風(fēng)險(xiǎn)感知問(wèn)卷，評(píng)估慢性阻塞性肺病患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知情況。該問(wèn)卷包括3個(gè)維度，共含12個(gè)條目，分別為：身體診療風(fēng)險(xiǎn)(含5個(gè)條目)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)(含4個(gè)條目)、社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)(含3個(gè)條目)。各條目評(píng)分范圍為1～5分，依次代表完全不擔(dān)心、基本不擔(dān)心、有點(diǎn)擔(dān)心、擔(dān)心、非常擔(dān)心，問(wèn)卷總分為60分。感知風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分等于各維度評(píng)分的平均值。將COPD患者感知風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分劃分為低、中、高3個(gè)水平。小于總評(píng)分均值減標(biāo)準(zhǔn)差的為低水平；大于總評(píng)分均值加標(biāo)準(zhǔn)差的為高水平；介于2者之間的為中水平。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查員發(fā)放問(wèn)卷前需向COPD患者闡明本研究的目的、調(diào)查方法及問(wèn)卷填寫(xiě)方法，征得同意后發(fā)放問(wèn)卷并進(jìn)行指導(dǎo)，待患者自行填寫(xiě)完成后回收問(wèn)卷。本次調(diào)查發(fā)放問(wèn)卷385份，回收問(wèn)卷379份，其中362份為有效問(wèn)卷，問(wèn)卷有效回收率為94.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata 3.0軟件，雙人雙份錄入數(shù)據(jù)，建立患者社會(huì)人口學(xué)資料和疾病學(xué)資料、風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分的數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)通過(guò)SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料由均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示。通過(guò)單因素方差分析研究不同慢性阻塞性肺病患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素；多元回歸分析研究風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分偏高的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分情況 362例COPD患者的身體診療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分見(jiàn)表1。風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分不高于28分為風(fēng)險(xiǎn)感知水平低，共53例，占14.6%；總評(píng)分介于29～39分為風(fēng)險(xiǎn)感知水平中等，共267例，占73.8%；不低于40分為風(fēng)險(xiǎn)感知水平高，共42例，占11.6%。

表1 COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)感知情況(n=362，分)

2.2 風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分的單因素方差分析 慢性阻塞性肺病患者的年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、戶(hù)口、居住狀況、家庭收入、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度資料見(jiàn)表2。采用單因素方差法分析COPD患者不同社會(huì)人口學(xué)特征、疾病特征下的風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分差異性，結(jié)果顯示：不同年齡、性別、婚姻狀況、戶(hù)口、居住狀況患者的風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同文化程度、家庭收入、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度患者的風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 COPD患者風(fēng)險(xiǎn)感知影響因素的單因素方差分析(n=362)

2.3 風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分影響因素的多元回歸分析 選擇單因素方差分析中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(文化程度、家庭收入、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度)作為自變量，以風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分值作為因變量，進(jìn)行多元回歸分析，自變量的賦值情況見(jiàn)表3，回歸分析結(jié)果見(jiàn)表4?；貧w方程F=188.042，P<0.001，數(shù)據(jù)擬合性較好。結(jié)果顯示，文化程度、家庭收入、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度均與COPD患者風(fēng)險(xiǎn)感知評(píng)分有關(guān)(P<0.05)。當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)(β)為負(fù)數(shù)時(shí)，參照(=“0”)所對(duì)應(yīng)的患者風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分最高，靠近參照的自變量會(huì)使總評(píng)分上升，即文化程度越低、家庭人均月收入越低，其總評(píng)分越高。當(dāng)β值為正數(shù)時(shí)，參照所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分最低，偏離參照的自變量會(huì)使總評(píng)分上升，即醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型的自費(fèi)比例越高、病程越長(zhǎng)、疾病嚴(yán)重程度越重，總評(píng)分越高。

表3 多元回歸分析中自變量的賦值情況

表4 COPD患者風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分的多元回歸分析

3 討論

COPD起病隱匿、病情遷延不愈、病程長(zhǎng)，在其診斷、治療與康復(fù)過(guò)程中，患者將面臨各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，且致殘率、致死率居高不下[7]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視COPD患者遇到的各類(lèi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，如診斷的正確性、治療的規(guī)范性、抗炎藥物的使用、支氣管擴(kuò)張劑的使用、肺功能復(fù)查的及時(shí)性、氧療的必要性、穩(wěn)定期的處理、不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)、合并癥的治療、肺康復(fù)的訓(xùn)練、健康干預(yù)、自我管理等方面[8-10]。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知指人們對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率和嚴(yán)重程度的認(rèn)識(shí)和理解，是基于客觀(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的主觀(guān)感知[11]。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知的維度可劃分為身體風(fēng)險(xiǎn)、診療風(fēng)險(xiǎn)、時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)等[12]。目前，慢性疾病的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道較少，主要涉及腫瘤、冠心病、糖尿病等疾病，鮮見(jiàn)針對(duì)慢性阻塞性肺病患者的研究資料[13-15]。本文研究了慢性阻塞性肺病患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知的3個(gè)維度，身體診療風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)損害健康的風(fēng)險(xiǎn)，治療不當(dāng)導(dǎo)致不良后果的風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)支出費(fèi)用超出預(yù)期或能力，引起經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)；社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)：接受的醫(yī)療服務(wù)不被他人理解，造成不安心理的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果顯示，COPD患者總體的風(fēng)險(xiǎn)感知水平較高，總評(píng)分為(34.38 ± 5.58)分，中、高水平患者比例共占85.4%。國(guó)內(nèi)對(duì)于慢病風(fēng)險(xiǎn)感知的研究也顯示患者認(rèn)為自身面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高，如吳小欽等[8]報(bào)道冠心病患者風(fēng)險(xiǎn)感知總分為(38.69 ± 7.63)分(總分60分)，經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)感知過(guò)高會(huì)使患者采取消極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式。裴霄等[15]報(bào)道糖尿病患者風(fēng)險(xiǎn)感知總分為(38.68 ± 7.10)分(總分60分)，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)感知過(guò)高會(huì)降低護(hù)患關(guān)系信任水平。

研究顯示，探討患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素，可以提高規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的效率，促進(jìn)疾病的治愈[16]。本研究結(jié)果顯示，不同文化程度、家庭收入、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型、病程、疾病嚴(yán)重程度的慢性阻塞性肺病患者風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分差異顯著，當(dāng)患者文化程度為初中以下、家庭人均月收入<1 000元、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型為自費(fèi)、病程>10年、疾病重的患者的風(fēng)險(xiǎn)感知總評(píng)分達(dá)最高。經(jīng)濟(jì)收入偏低，醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例偏低的患者，普遍擔(dān)心花了錢(qián)卻無(wú)法緩解或治愈疾病，也擔(dān)心過(guò)高的醫(yī)療服務(wù)支出將對(duì)家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。此外，部分患者使用的醫(yī)療服務(wù)往往因價(jià)格限制，而非最優(yōu)治療方案，還需擔(dān)心較廉價(jià)的醫(yī)療用品對(duì)自身健康帶來(lái)的副作用[17]。病程長(zhǎng)及疾病重的患者往往經(jīng)歷過(guò)多次疾病反復(fù)與并發(fā)癥出現(xiàn)的情況，患者更容易產(chǎn)生不同程度的心理障礙。主要原因在于COPD的生理與病理改變具有不可逆性，隨時(shí)間積累而加重，至今仍缺少可逆轉(zhuǎn)氣流受限引發(fā)癥狀的特效藥物[18]。文化程度低的患者大多缺乏對(duì)COPD治療效果、疾病并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)、預(yù)防措施等方面的健康知識(shí)，同時(shí)與醫(yī)護(hù)人員的有效溝通也較少。

綜上所述，COPD患者整體的風(fēng)險(xiǎn)感知處于較高水平，文化程度初中及以下、家庭人均月收入<1 000元、醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)類(lèi)型為自費(fèi)、病程>10年、疾病重均影響患者風(fēng)險(xiǎn)感知總情況。應(yīng)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知的影響因素，加強(qiáng)對(duì)COPD患者的風(fēng)險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而降低患者的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)感知水平。如強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能，重視對(duì)患者的健康教育；制定經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，減少醫(yī)療服務(wù)中可避免的收費(fèi)行為；加強(qiáng)患者的社會(huì)支持工作，提供必要的心理護(hù)理；等等。