宋國浩，張建喬，曾忠友

腰椎間融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于退行性病變、畸形、創(chuàng)傷、感染、腫瘤等各種腰椎疾病的治療，并取得了令人滿意的療效[1]。根據(jù)入路的不同，腰椎間融合術(shù)可選擇開放前路腰椎間融合術(shù)[2]、后路腰椎間融合術(shù)、椎間孔入路腰椎間融合術(shù)[3]、直接側(cè)方入路腰椎間融合術(shù)等多種術(shù)式。單純斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lateral interbody fusion，OLIF)是近年來在脊柱外科領(lǐng)域開展的新型微創(chuàng)椎間融合技術(shù)，手術(shù)通道為經(jīng)腹膜后、經(jīng)腰大肌與腹腔大血管之間的自然間隙，避免了腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷[4-5]。隨著OLIF通道和側(cè)路牽開系統(tǒng)的不斷改進(jìn)，使得該術(shù)式的操作過程更簡便、安全和微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低。2016年5月～2018年6月，我科采用OLIF治療35例腰椎退行性疾病患者，取得了良好的近期療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 椎間盤源性腰痛、腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定、腰椎輕度滑脫(Ⅰ度)，經(jīng)3個月系統(tǒng)非手術(shù)治療無效者；② 單節(jié)段手術(shù)者；③ 手術(shù)節(jié)段位于L2～5者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 嚴(yán)重的椎管狹窄需要后路減壓者；② 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者；③ 手術(shù)節(jié)段腹部血管鞘與腰大肌間隙消失者。本組35例，男11例，女24例，年齡32～75(55.2±13.6)歲。包容性腰椎間盤突出14例，腰椎輕度滑脫伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)定21例。病變節(jié)段：L4～526例，L3～49例?；颊咧饕Y狀均為反復(fù)腰腿痛(臥床休息時腿部無神經(jīng)癥狀)，其中伴單側(cè)下肢放射痛28例，伴雙下肢放射痛7例，伴間歇性跛行7例，伴下肢麻木16例。病程為5個月～21年。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)攝腰椎正、側(cè)位及過伸、過屈位X線片，并行CT和MRI檢查。通過橫斷面MRI確定手術(shù)節(jié)段層面的腹部血管鞘與腰大肌之間的間隙，測量目標(biāo)椎間盤的橫徑并初步估計所需椎間融合器的長度。

1.3 治療方法氣管插管全身麻醉。患者右側(cè)臥位，C臂機(jī)透視確定腰椎病變節(jié)段椎間盤位置，于左下腹部腋前線與目標(biāo)椎間隙水平線交點(diǎn)處做一長約4 cm的直切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經(jīng)腹膜后間隙繼續(xù)鈍性分離至腰大肌與大血管鞘之間的間隙以顯露椎體。再次C臂機(jī)透視確定目標(biāo)椎間隙，置入逐級擴(kuò)張器，放置可照明的OLIF系統(tǒng)工作通道。前側(cè)方切開纖維環(huán)，以刮匙和椎間盤鉸刀清除髓核組織和椎間隙上下的軟骨終板組織，注意避免損傷骨性終板。椎間隙內(nèi)置入試模， X線檢查確認(rèn)試模的型號和位置正確后，置入填充有自體髂骨(早期)或同種異體骨(后期)的椎間融合器。再次行正、側(cè)位X線檢查，確認(rèn)椎間融合器位置良好，椎間隙增寬，椎間孔高度及腰椎前凸角度改善。逐層縫合，結(jié)束手術(shù)。術(shù)前30 min及術(shù)后48 h內(nèi)使用頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，每8 h 1次以預(yù)防感染。鼓勵患者盡早行康復(fù)鍛煉，術(shù)后第2天可佩帶腰椎支具下床活動。

1.4 療效評價① 術(shù)前及術(shù)后采用疼痛VAS評分和 ODI評分評估臨床效果。② 術(shù)后行腰椎X線、CT和MRI檢查，通過測量術(shù)前和術(shù)后椎間隙高度、椎間孔面積等影像學(xué)指標(biāo)評價術(shù)后影像學(xué)改善程度。③ 記錄并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

置入融合器的高度為10～14 (12.3±1.3) mm，寬度為45～55(49.8±2.8) mm。手術(shù)時間56～110 (77±23)min。術(shù)中出血量30～180 (63±35) ml。術(shù)后住院時間3～7 (4.5±2.1) d?；颊呔@得隨訪，時間6～32 (19.6±2.4)個月。術(shù)后患者腰腿疼痛癥狀明顯緩解。術(shù)后6個月VAS評分、ODI評分、椎間隙高度和椎間孔面積均較術(shù)前明顯改善(P<0.001)。見表1。

表1 手術(shù)前后療效評分及影像學(xué)指標(biāo)

與術(shù)前比較：**P<0.001

并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(7/35)：3例融合器沉降，二期聯(lián)合后路肌間隙入路椎弓根螺釘固定；1例術(shù)側(cè)腰大肌無力，1例術(shù)側(cè)大腿前側(cè)疼痛，1例對側(cè)屈髖疼痛，1例術(shù)側(cè)交感鏈損傷癥狀，在隨訪過程中癥狀均緩解或消失。本組無腹腔臟器損傷、血管損傷、輸尿管損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

典型病例見圖1、2。

3 討論

OLIF是前入路與后入路之外新開辟的路徑，既能避免前入路手術(shù)帶來的大血管損傷風(fēng)險[6]，又不會發(fā)生后入路手術(shù)造成的肌源性腰背痛、椎管內(nèi)神經(jīng)激惹損傷及瘢痕組織增生等，且能減少劈開腰大肌纖維的正側(cè)方入路造成腰骶叢及腰大肌的損傷風(fēng)險，理論上具有明顯優(yōu)勢。此外，OLIF置入的椎間融合器型號更大、高度更高，使其成為恢復(fù)椎間隙高度和糾正力線的唯一依靠，這除了可以增加融合器與骨性終板的接觸面積、減少融合器沉降率、提高融合率[7]之外，還能使后縱韌帶和黃韌帶拉伸、椎間孔擴(kuò)大，達(dá)到間接減壓的目的[8]。對于Ⅰ度滑脫還能達(dá)到復(fù)位、穩(wěn)定運(yùn)動節(jié)段、間接減壓、改善脊柱冠狀位和矢狀位力線的效果。Sato et al[9]測量OLIF術(shù)后腰椎MRI軸位和矢狀位椎管的前后徑，顯示較術(shù)前增加了12%和32%，椎管橫截面積增加了19%。本組采用的椎間融合器自帶6°的前凸角度，有助于改善脊柱的矢狀位和冠狀位軸線，恢復(fù)腰椎的生理曲度。OLIF的常見適應(yīng)證：① 退變性腰椎滑脫(Ⅰ度)；② 退變性脊柱側(cè)凸畸形；③ 椎間盤源性疼痛；④ 腰椎間盤退行性病變；⑤ 后路減壓術(shù)后翻修等。而游離性椎間盤突出、重度黃韌帶增生導(dǎo)致的嚴(yán)重椎管狹窄等則不宜采用該術(shù)式。

圖1 患者，女，49歲 A.術(shù)前腰椎MRI，顯示L3～4椎間退變，L3～4終板炎，椎間隙高度下降伴椎間盤突出；B.行OLIF術(shù)后1個月MRI，顯示L3～4椎間隙高度、椎間孔面積及椎管狹窄較術(shù)前明顯改善 圖2 患者，女，63歲 A.術(shù)前X線片和MRI，顯示L4椎體向前I度滑脫伴椎間不穩(wěn)；B.行OLIF術(shù)后X線片和MRI，顯示L4椎體滑脫較術(shù)前好轉(zhuǎn)，L4～5椎間隙高度及椎間孔面積均較術(shù)前改善；C.術(shù)后2個月X線片和CT，顯示L5上終板塌陷，椎間融合器沉降；D.二期行后路經(jīng)多裂肌及最長肌間隙椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后X線片和CT，顯示融合器沉降得以改善，椎間隙高度維持良好

本組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(7/35)，其中3例為融合器沉降，經(jīng)過二期后路肌間隙入路椎弓根螺釘固定術(shù)均得到滿意的療效，在后期隨訪過程中未見融合器沉降進(jìn)展，最終都獲得骨性融合。終板損傷、融合器沉降均會使減壓和力線糾正效果受損，影響椎間融合，進(jìn)而可能影響臨床療效。為了減少融合器沉降的發(fā)生，需避免因過分追求椎間穩(wěn)定而使用型號過大的融合器，需打穿對側(cè)纖維環(huán)并充分撐開椎間隙終板，椎間隙操作時應(yīng)平行于終板方向并注意保護(hù)骨性終板。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有終板損傷的患者應(yīng)聯(lián)合后路內(nèi)固定使脊柱節(jié)段更加穩(wěn)定，以防后期融合器沉降進(jìn)展。本組中術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)腰大肌無力、術(shù)側(cè)大腿前側(cè)疼痛、對側(cè)屈髖疼痛、術(shù)側(cè)交感鏈損傷癥狀各1例，這些并發(fā)癥均未產(chǎn)生長期影響。本研究尚存在以下不足：① 入選病例資料的樣本數(shù)量相對較??；② 為回顧性研究；③ 隨訪時間較短，未能對OLIF術(shù)后的中、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。