張育正 古治中

（1 廣東省惠州市仲愷高新區(qū)瀝林鎮(zhèn)衛(wèi)生院骨傷科 惠州516035；2 廣東省惠州華康骨傷醫(yī)院骨傷科 惠州516035）

高能量脛骨平臺(tái)骨折是脛骨平臺(tái)骨折中最為嚴(yán)重且復(fù)雜的類型之一[1]，可造成脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折、軟組織損傷嚴(yán)重，處理較為復(fù)雜[2]。其保守治療效果較差，傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷較大，加重了軟組織損傷，手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高，且往往不能達(dá)到穩(wěn)定固定的要求，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量[3]。隨著近年來(lái)骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)鋼板固定法以創(chuàng)傷小、效果穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于臨床治療中[4]。本研究針對(duì)高能量脛骨平臺(tái)骨折患者采用微創(chuàng)鋼板固定法治療，旨在探討其臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016 年5 月～2019 年5 月我院收治的高能量脛骨平臺(tái)骨折患者109 例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組。研究組55 例，其中男36 例，女19 例；年齡19～69 歲，平均（44.84±5.98）歲；骨折部位：左側(cè)29 例，右側(cè)26 例；脛骨平臺(tái)骨折的AO 分型：41B 型21 例，41C 型34 例；Schatzker 分型：Ⅳ型14 例，Ⅴ型15 例，Ⅵ型26 例。對(duì)照組54 例，其中男33 例，女21 例；年齡20～68 歲，平均（45.07±5.31）歲；骨折部位：左側(cè)29 例，右側(cè)25 例；脛骨平臺(tái)骨折的AO 分型：41B 型19 例，41C 型35 例；Schatzker 分型：Ⅳ型13 例，Ⅴ型14 例，Ⅵ型27 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合脛骨平臺(tái)骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為閉合性骨折；經(jīng)X 線、CT 或MRI 檢查確診；有高能量損傷史；骨折時(shí)間短于2 周；年齡大于18 歲，患者自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：傷肢既往有外傷史或手術(shù)史；開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折，或合并多發(fā)傷或多發(fā)骨折；合并血管神經(jīng)損傷；心肺肝腎嚴(yán)重功能障礙；妊娠期或哺乳期。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組 給予微創(chuàng)鋼板固定法治療。硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，將空氣止血帶置于大腿根部，患肢膝關(guān)節(jié)下方安置襯墊使其略屈膝。經(jīng)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，置入30°膝關(guān)節(jié)鏡，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、碎骨塊，探查脛骨平臺(tái)骨折情況；于關(guān)節(jié)線下脛骨結(jié)節(jié)外下方作一長(zhǎng)約2 cm 切口，用空心鉆置入骨內(nèi)形成骨性隧道，再采用頂推器小心頂起塌陷的骨塊，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨以恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面平整；將解剖型鋼板沿骨膜表面插入隧道，X 線透視下復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整后，與關(guān)節(jié)面平行置入2～3 枚克氏針臨時(shí)固定，再根據(jù)骨折程度采用數(shù)枚螺釘進(jìn)行固定。術(shù)畢膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置引流管，給予常規(guī)預(yù)防感染、加壓包扎等支持治療；術(shù)后即行主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮等功能鍛煉，第3～5 天行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，術(shù)后8 周行部分負(fù)重練習(xí)，3 個(gè)月左右逐漸負(fù)重行走。

1.2.2 對(duì)照組 給予切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。麻醉方式及體位同研究組，行膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)切口，切開皮下筋膜及軟組織直達(dá)骨質(zhì)，充分暴露脛骨平臺(tái)及脛骨上段，對(duì)骨折斷端進(jìn)行撬拔復(fù)位，骨缺損處充填自體髂骨或人工骨，透視下確認(rèn)脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位狀態(tài)，再將解剖鋼板放置在骨折外側(cè)固定骨折端，鋼板近端用皮質(zhì)骨螺釘固定、遠(yuǎn)端用松質(zhì)骨螺釘固定。術(shù)畢治療同研究組。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）膝關(guān)節(jié)功能：觀察兩組術(shù)后3 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Rasmussen 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛、行走正常、活動(dòng)度正常、穩(wěn)定性好、無(wú)膝伸直缺失為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)偶爾疼痛、戶外行走＞1 h、活動(dòng)度＞120°、屈曲20°時(shí)不穩(wěn)定、伸直缺失＜10°為良；膝關(guān)節(jié)固定性疼痛、戶外行走0.25～1.00 h、活動(dòng)度90°～120°、伸直不穩(wěn)定＜10°、膝伸直缺失10°～20°為可；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后持續(xù)性疼痛、僅能室內(nèi)行走、活動(dòng)度60°～90°、伸直不穩(wěn)定＞10°、膝伸直缺失＞20°為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 研究組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

組別 n 切（口cm長(zhǎng)）度術(shù)中（m出l）血量 ?。ㄔ篸時(shí)）間骨折（愈月合）時(shí)間研究組554.36±1.21106.16±9.0413.43±2.383.57±0.65對(duì)照組5410.52±2.54142.27±18.7917.37±4.554.75±1.07 t 16.21012.8215.6794.824 P 0.0000.0000.0000.000

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Rasmussen 評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較[例（%）]

3 討論

脛骨平臺(tái)屬于膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，其骨折大多是由于高能量創(chuàng)傷所致，往往涉及脛骨干骺端及骨干骨折，骨折粉碎程度較高，且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。該類骨折的治療存在復(fù)位固定較為復(fù)雜、固定易丟失、術(shù)后并發(fā)癥較多的特點(diǎn)，因此目前仍是創(chuàng)傷骨科治療的難題[5]。手術(shù)是治療高能量脛骨平臺(tái)骨折的主要手段，以往臨床上主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，可在確保骨折復(fù)位的基礎(chǔ)上，盡可能地恢復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面。但該術(shù)式存在一定欠缺，如：創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢；術(shù)中前正中入路皮瓣剝離范圍大，使已損傷的軟組織受到進(jìn)一步破壞，且脛前區(qū)是相對(duì)缺血區(qū)，更易出現(xiàn)軟組織壞死、感染等并發(fā)癥；廣泛組織剝離對(duì)骨折部位的血運(yùn)造成一定破壞，不利于骨折的術(shù)后愈合，造成骨折延遲愈合及骨不連[6]。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)骨科治療方式的不斷發(fā)展與成熟，微創(chuàng)鋼板技術(shù)得到了推廣和應(yīng)用。微創(chuàng)鋼板技術(shù)以保護(hù)骨愈合生物學(xué)環(huán)境為目的，減少手術(shù)對(duì)骨折區(qū)域血運(yùn)造成的二次損傷，為骨折的愈合提供良好血供，從而促進(jìn)骨折愈合；利用韌帶整復(fù)和間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行微創(chuàng)復(fù)位，再運(yùn)用內(nèi)置外固定架進(jìn)行骨折固定，并借助鋼板對(duì)骨折進(jìn)行橋接固定，有效降低手術(shù)對(duì)軟組織和骨膜的損傷，進(jìn)而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[7]。此外微創(chuàng)鋼板固定術(shù)手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，有利于傷口愈合、減輕術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，提高術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；鋼板沿小切口插入骨折兩端、遠(yuǎn)端行螺釘固定，能有效避免骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力集中，降低內(nèi)固定物斷裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還有助于減少因關(guān)節(jié)面不平整引發(fā)的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05），提示相較于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，微創(chuàng)鋼板固定術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定可靠，能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、加快骨折愈合。此外，研究組術(shù)后膝關(guān)節(jié)Rasmussen 評(píng)分優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明該術(shù)式可減少手術(shù)中軟組織損傷，保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，從而促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，增加術(shù)后恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。綜上所述，微創(chuàng)鋼板固定法治療高能量脛骨平臺(tái)骨折臨床效果顯著，可縮短手術(shù)及住院時(shí)間，有效改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，值得臨床推廣應(yīng)用。