柴家樂(lè) 劉芳

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)沈陽(yáng)校區(qū)2017 級(jí)碩士研究生 沈陽(yáng)110847；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng)110032）

感染后咳嗽（Post-Infection Cough,PIC）是兒童常見(jiàn)的呼吸道疾病。兒童由于氣道管腔狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)力差、免疫功能低下，易于發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。據(jù)調(diào)查顯示，PIC 的發(fā)病率約為21.72%[1]。本病臨床表現(xiàn)為咳嗽，刺激性干咳或伴有少許白色黏痰，持續(xù)4～8 周，胸片檢查未見(jiàn)慢性異常，肺通氣功能正常[2]。引起PIC 的病原體以病毒多見(jiàn)，如呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒、冠狀病毒等；除病毒外還有肺炎支原體和肺炎衣原體等[3]。目前，PIC 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域普遍認(rèn)為與氣道廣泛炎癥、上皮細(xì)胞損傷、高反應(yīng)性、神經(jīng)炎癥、β 腎上腺素能受體功能的改變、M 膽堿能受體功能的改變、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)功能的影響有關(guān)[4]。本病雖然具有自限性，但部分患兒為頑固性咳嗽，長(zhǎng)期持續(xù)性咳嗽嚴(yán)重影響患兒及家長(zhǎng)的生活。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無(wú)明確的PIC 診療方案，可口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質(zhì)激素治療[2]，但西藥服用時(shí)間長(zhǎng)，不良反應(yīng)較多，且患兒依從性差。中醫(yī)藥治療PIC 具有優(yōu)勢(shì)，以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)，可標(biāo)本兼治，不僅改善患兒癥狀，并且調(diào)理臟腑病理狀態(tài)，使陰陽(yáng)調(diào)和。劉芳教授從事兒科臨床、教學(xué)工作20 余年，對(duì)小兒PIC 的辨證治療有獨(dú)到見(jiàn)解，且療效顯著。筆者有幸隨劉芳教授出診，故將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 病因病機(jī)

古代醫(yī)書(shū)中無(wú)感染后咳嗽的記載，現(xiàn)多歸為“久咳、頑咳”等范疇[5]。劉芳教授認(rèn)為本病病程長(zhǎng)，故應(yīng)為虛實(shí)夾雜之證，具有余邪未盡、正虛邪戀的特點(diǎn)。將本病大多分為兩期，前期為余邪戀肺，此處余邪多為風(fēng)邪；《內(nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，外感六淫之邪，主要為風(fēng)邪，可夾寒、夾熱、夾濕等侵襲肺衛(wèi)，肺失宣肅，上逆為咳。此類患兒經(jīng)治療后外邪基本已除，唯獨(dú)風(fēng)邪戀肺，咳嗽遷延。后期多為邪氣傷正，正氣不足，或素體正虛，久咳耗肺之氣陰，肺氣虛則宣降失常，肺陰虛故肺失潤(rùn)澤，皆可致咳嗽不止。

2 辨證論治

2.1 痰熱蘊(yùn)肺證 此類患兒平素脾臟不足，脾主運(yùn)化功能失常，痰濕內(nèi)生，郁久化熱，外邪引動(dòng)痰飲，肺失宣降，發(fā)為咳嗽。癥見(jiàn)：咳嗽痰多、喉間痰鳴、咳黃色黏液樣痰、咽喉腫痛、發(fā)熱、口渴、煩躁、小便短少、大便干燥、舌質(zhì)紅、苔黃厚、脈滑數(shù)有力或指紋紫滯。治以清肺止咳化痰，劉芳教授臨床使用麻杏石甘湯加減，加用桑白皮、萊菔子、蘇子，以清熱止咳化痰；痰多難咯，加瓜蔞、膽南星清肺祛痰；咳重，胸脅作痛，加郁金理氣通絡(luò)止痛；心煩口渴，加石膏、生地清熱除煩；大便秘結(jié)不通，加酒大黃、瓜蔞子瀉下通便。

2.2 寒飲伏肺證 此類患兒素體陽(yáng)虛，脾陽(yáng)虛明顯，脾虛濕盛，聚濕成痰飲，寒飲內(nèi)伏，成為宿根，外感風(fēng)寒，觸動(dòng)內(nèi)飲，外寒內(nèi)飲相搏，壅滯于肺，肺氣宣肅失常，氣逆為咳。癥見(jiàn)：咳嗽，咳痰白稀且多，或呈白沫樣，畏寒肢冷，口中無(wú)味，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦滑或指紋沉滯。治以溫肺散寒、止咳化飲，劉芳教授常用小青龍湯或射干麻黃湯加減，加黨參、焦白術(shù)、山藥等健脾氣，以祛痰飲之上源；如痰涎多，加橘紅、茯苓以健脾除濕化痰；風(fēng)邪留戀，加荊芥、防風(fēng)以疏風(fēng)；寒飲化熱，加黃芩、生石膏以清肺熱；如咳嗽明顯，加紫菀、款冬花以止咳；咽癢明顯，加蟬蛻、射干以疏散風(fēng)邪，利咽止癢。劉芳教授認(rèn)為，痰飲形成非一日之期，故急性咳喘平息后，飲邪不可完全化盡，還應(yīng)當(dāng)用溫中健脾、祛痰化飲的平和之劑善后，可用苓桂劑，除本病之根源。

2.3 風(fēng)邪戀肺證 此類患兒多為診療后，邪氣大多已除，唯獨(dú)風(fēng)邪留戀，正氣已傷，無(wú)法驅(qū)邪外出，故風(fēng)邪戀肺。癥見(jiàn)：咳嗽，多為干咳，遇冷空氣、刺激性氣味等咳嗽加劇，咳聲嘶啞，咽干咽癢，常伴有鼻塞，流涕，惡風(fēng)自汗，舌苔薄白，脈浮或指紋浮。劉芳教授治療多以祛邪扶正、用藥宜輕為基本原則，邪氣已為余邪且病位在上，故用量宜輕，正如吳鞠通所言“治上焦如羽，非輕不舉”。治以祛風(fēng)宣肺之法，多以止嗽散加減，多加用防風(fēng)，因其味辛，歸肺經(jīng)，為升陽(yáng)之劑，通療諸風(fēng)，且為風(fēng)藥之潤(rùn)劑，故多用防風(fēng)增強(qiáng)祛風(fēng)之功；夾寒者，加生姜、細(xì)辛、桂枝以溫散寒邪；夾熱者，加金銀花、連翹、黃芩以清熱；夾燥者，加麥冬、沙參以潤(rùn)燥養(yǎng)陰；蟲(chóng)類藥治療多種咳嗽效果明顯，咽癢者加蟬蛻、僵蠶，以祛風(fēng)止癢，僵蠶熄風(fēng)止痙，尤善熄風(fēng)化痰，宣肺止咳，對(duì)咽癢劇烈有佳效[6]；汗出較多者加玉屏風(fēng)散以補(bǔ)氣固表，斂汗止汗。

2.4 肺脾氣虛證 此類患兒感受外邪日久不愈，邪氣傷正，或先天稟賦不足，肺脾氣虛，脾失健運(yùn)，氣血化生不足，肺失濡潤(rùn)，宣降失常，上逆為咳。癥見(jiàn)：平素易感受外邪，神疲乏力，食少，時(shí)流清涕，便溏，咳嗽聲低氣弱，痰白質(zhì)稀，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈無(wú)力，指紋淡紅；偏肺氣虛者自汗，乏力，氣短，懶言，畏風(fēng)；偏脾氣虛者，面白少華，痰多清稀，納欠佳，舌體胖大，舌邊伴見(jiàn)齒痕。治以補(bǔ)肺健脾為原則，劉芳教授臨床多用六君子湯合玉屏風(fēng)散加減，氣虛明顯者重用黃芪、黃精益氣補(bǔ)虛；咳嗽、痰多者，加款冬花、紫菀、遠(yuǎn)志化痰止咳；納呆食少者，加神曲、焦山楂、雞內(nèi)金以開(kāi)胃助運(yùn)。

2.5 陰虛燥咳證 此類患兒咳嗽日久，耗傷肺陰，肺失濡養(yǎng)，發(fā)為咳嗽。癥見(jiàn)：咳嗽多為干咳，無(wú)痰或少許白色黏痰，或見(jiàn)痰中帶血，不易咯出，口干咽燥，伴顴紅，手足心熱，且手心汗出、潮濕，盜汗，舌質(zhì)紅，少苔或剝脫苔，脈細(xì)數(shù)，指紋紫。劉芳教授認(rèn)為此類患兒久咳，肺陰耗傷，日久必累及腎陰，小兒本身臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足、腎常虛”，故應(yīng)補(bǔ)肺腎之陰以潤(rùn)肺止咳，多用沙參麥冬湯合六味地黃丸加減，陰虛重者，加地骨皮、玄參以清虛熱養(yǎng)陰；咳嗽聲重者，加蜜紫菀、川貝母以潤(rùn)肺止咳；咳嗽痰中夾血絲者，加白茅根、側(cè)柏葉以清肺止血。

3 醫(yī)案舉例

3.1 醫(yī)案一 患兒姜某，男，5 歲，2019 年3 月19日首診。家長(zhǎng)述患兒1 個(gè)月前受涼后始發(fā)熱，熱峰38.5 ℃，陣咳，無(wú)痰，伴鼻塞流清涕，咽痛、全身酸痛，納食、睡眠可，二便調(diào)；家長(zhǎng)自行予患兒口服頭孢類藥物（具體不詳），布洛芬混懸滴劑，小兒氨酚黃那敏顆粒，小兒感冒顆粒。3 d 后熱退，感冒癥狀減輕，但患兒咳嗽加重，繼續(xù)服百蕊顆粒、蜜煉川貝枇杷膏，效不顯，仍咳嗽。來(lái)診時(shí)患兒有咳嗽，聲重，睡前尤甚，咳痰色白清晰，無(wú)發(fā)熱。查體：神清，呼吸平穩(wěn)，咽部無(wú)充血，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心臟聽(tīng)診未聞及雜音；腹部查體未見(jiàn)明顯異常；舌淡，苔白，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白、胸片均未見(jiàn)明顯異常。診為PIC，證屬寒飲內(nèi)停，處方：蜜麻黃6 g，桂枝6 g，白芍10 g，干姜3 g，細(xì)辛3 g，半夏6 g，茯苓10 g，橘紅6 g，黨參10 g，山藥10 g，陳皮6 g，荊芥10 g，防風(fēng)6 g，炙甘草6 g，7 劑，水沖服，日1 劑，分2 次溫服。二診，患兒偶咳，少痰，平素汗多，易感冒，家長(zhǎng)要求調(diào)理，查體同上，上方加焦白術(shù)10 g，黃芪10 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g，浮小麥15 g，7 劑，水沖服，日1 劑，分2 次溫服。

按：本例患兒感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯白痰，結(jié)合舌脈，屬寒飲伏肺證，因寒飲內(nèi)伏，水寒射肺，肺失宣降而發(fā)病，治以散寒蠲飲、表里同治，擬方小青龍湯加減。本方中麻黃、桂枝散寒解表，且麻黃又宣肺止咳平喘；桂枝味辛溫，既可加強(qiáng)解表散寒之力，又可助陽(yáng)化氣以利水；干姜、細(xì)辛溫化內(nèi)停之寒飲之邪；芍藥養(yǎng)血和營(yíng)；半夏燥濕化痰，降逆和胃；茯苓、橘紅健脾祛痰；黨參、山藥補(bǔ)中益氣；荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表；炙甘草調(diào)和諸藥。全方切中病機(jī)，療效滿意。二診，患兒癥狀減輕，訴平素汗多、易感冒，故以煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥以固澀止汗，玉屏風(fēng)散益氣固表?？v觀本案，臨床辨證準(zhǔn)確，以古方為基礎(chǔ)，且隨證加減取得良效。

3.2 醫(yī)案二 患兒韓某，女，4 歲，2019 年6 月13 日首診。家長(zhǎng)述患兒2 周前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃，咳嗽，有痰，鼻塞，流黃涕，納欠佳，睡眠、二便可；曾就診于附近醫(yī)院（具體不詳）查胸片未見(jiàn)明顯異常；予環(huán)酯紅霉素、肺力咳、易坦靜口服，2 d 后熱退，仍咳嗽?，F(xiàn)咳嗽，夜內(nèi)咳甚，有痰，伴大量黃色黏涕，手足心熱，大便干，1 次/2～3 d，時(shí)腹脹，口臭，無(wú)汗。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)，咽部充血并可見(jiàn)大量黃白色分泌物。診斷為PIC，痰熱蘊(yùn)肺證。處方：麻黃6 g，杏仁10 g，石膏15 g，桑白皮10 g，萊菔子10 g，葶藶子10 g，瓜蔞10 g，枳殼10 g，厚樸6 g，酒大黃6 g，魚(yú)腥草15 g，黃芩10 g，辛夷6 g，白芷6 g，地骨皮10 g，連翹10 g，生甘草6 g，5 劑，水沖服，日1 劑，分2 次溫服。二診，患兒現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀減輕，黃色鼻涕量減少，手足心仍發(fā)熱，大便略干，1 次/2 d；無(wú)口臭，無(wú)腹脹，無(wú)汗。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，舌質(zhì)紅，苔白略厚，脈滑數(shù)，咽略赤，可見(jiàn)少量黃白色分泌物。上方去大黃，7 劑，水沖服，日1劑，分2 次溫服。隨訪，患兒無(wú)咳嗽，無(wú)黃涕，大便正常。

按：該患兒上感后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴黃色黏涕，結(jié)合舌脈，屬痰熱蘊(yùn)肺證，治以清肺止咳化痰，擬方麻杏石甘湯加減。本方中麻黃、杏仁一宣一降，使肺氣宣降正常以止咳；石膏、桑白皮、魚(yú)腥草、黃芩、連翹清肺瀉火；萊菔子、瓜蔞、葶藶子化痰；患兒腹脹、大便不通，枳殼、厚樸、酒大黃行氣通便；患兒鼻塞，白芷、辛夷通竅祛痰；地骨皮清虛熱，解手足心熱；生甘草既能清熱，又可調(diào)和諸藥。二診，患兒癥狀減輕，去酒大黃，余藥同上，清肺熱止咳化痰。

4 討論

PIC 是兒童常見(jiàn)慢性咳嗽，雖具有自限性，但有些患兒不僅咳嗽不已、纏綿難休，還會(huì)引起心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥[7]。感染后咳嗽病機(jī)較為復(fù)雜，劉芳教授認(rèn)為感染后咳嗽主要是外感之邪引起，余邪未盡，正氣損傷，應(yīng)因人辨證，臨證時(shí)應(yīng)注重四診合參，尤其應(yīng)注重舌色及面色，則可取得較好療效。風(fēng)邪是感染后咳嗽的重要發(fā)病因素，因此要注重疏散風(fēng)邪，宣肺止咳，不可拘泥于荊芥、防風(fēng)等疏風(fēng)之品，還應(yīng)加入僵蠶等蟲(chóng)類藥以除入絡(luò)之風(fēng)；遷延不愈者，多由于正氣虛損所致，故應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰。選用對(duì)證方劑加減進(jìn)行治療，可取得良好療效，為臨床診療提供新思路。