張玉

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院空軍院區(qū)麻醉科 河南鄭州450007）

膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率位居我國(guó)泌尿系統(tǒng)類(lèi)惡性腫瘤首位，每年15%～25%新發(fā)病例被確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（Transurethral Resection of Bladder Tumor,TURBT）逐漸成為臨床治療首選術(shù)式，其具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射等不良事件，進(jìn)而對(duì)手術(shù)效果造成影響，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)腫瘤種植、膀胱穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此需尋找有效的防治措施，以降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率。全麻或椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯均可有效消除閉孔神經(jīng)反射，但對(duì)于伴有肺功能障礙、心臟病等基礎(chǔ)病患者，全麻風(fēng)險(xiǎn)較大，具有一定局限性，而椎管內(nèi)聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉的臨床效果如何仍需進(jìn)一步探討[3～4]。本研究選取我院收治的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者54 例，旨在探討椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018 年1 月～2019 年8月收治的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者54 例，均行TURBT 治療，根據(jù)麻醉方式不同分為對(duì)照組和研究組，每組27 例。對(duì)照組男15 例，女12 例；年齡47～75 歲，平均年齡（61.03±6.96）歲；TNM 分期：Ta期16 例，T1 期11 例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.73±0.60）cm。研究組男13 例，女14 例；年齡47～76 歲，平均年齡（61.48±7.22）歲；TNM 分期：Ta期14 例，T1 期13 例；腫瘤直徑1.5～4.0 cm，平均（2.77±0.58）cm。兩組一般資料（年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理、CT 等檢查確診為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；均采用TURBT 治療；患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉禁忌證者；合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常者；伴有嚴(yán)重心肺等重要臟器疾病者；伴有嚴(yán)重凝血障礙者；合并其他手術(shù)禁忌證者。

1.3 麻醉方法

1.3.1 對(duì)照組 予以椎管內(nèi)麻醉。取L2～L3間隙實(shí)施穿刺，采用26G 穿刺針進(jìn)入硬膜外腔，置入導(dǎo)管實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，注入0.75%鹽酸羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103553）2 ml，若無(wú)反應(yīng)，加注7～13 ml，確認(rèn)麻醉平面，起效后實(shí)施手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況。

1.3.2 研究組 予以椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉方法同對(duì)照組。麻醉后，取仰臥位，下肢輕度外旋、外展，在超聲引導(dǎo)下實(shí)施閉孔神經(jīng)阻滯麻醉；將超聲探頭放于腹股溝韌帶下方，明確股動(dòng)脈、股靜脈、恥骨肌、肌筋膜、短收肌、閉孔神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系；穿刺針和探頭平行，由探頭長(zhǎng)軸、縱軸內(nèi)側(cè)進(jìn)針，直至目標(biāo)筋膜；穿刺成功后將10 ml 鹽酸羅哌卡因、利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20044772）混合液（比例1:1）注入。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組麻醉前（T0）、麻醉10 min（T1）、麻醉后1 h（T2）、麻醉后2 h（T3）的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、平均動(dòng)脈壓（MAP）變化情況。（2）對(duì)比兩組術(shù)后恢復(fù)情況：導(dǎo)尿管置留時(shí)間、住院時(shí)間。（3）統(tǒng)計(jì)兩組閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、膀胱大出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2對(duì)比 T0時(shí)，兩組HR、MAP、SpO2對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；T1～T3時(shí)，研究組HR、MAP、SpO2波動(dòng)幅度小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2 對(duì)比

表1 兩組不同時(shí)間段HR、MAP、SpO2 對(duì)比

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 HR研究組2780.59±11.4379.96±11.4380.23±10.4479.46±10.38（次/min）對(duì)照組2780.27±11.6173.45±11.2486.46±10.8285.32±10.54 t 0.1022.1102.1532.058 P 0.9190.0400.0360.045 MAP研究組2797.47±13.6495.51±14.3095.60±13.5499.35±13.24（mm Hg）對(duì)照組2797.33±13.3864.79±11.80103.73±14.9190.54±12.21 t 0.0388.6102.0982.542 P 0.970＜0.0010.0410.014 SpO（2%） 研對(duì)究照組組2 2 7 7 9 9 6 6..9 5 9 7±±3 3..7 5 5 8 9 98 5..7 5 8 9±±0 1..4 1 3 2 9 98 5..3 6 7 8±±0 1..3 5 0 9 9 9 8 5..6 4 1 2±±0 1..6 8 0 3 t 0.42113.8178.6398.607 P 0.676＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 研究組導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（d

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比（d

組別 n 住院時(shí)間 導(dǎo)尿管留置時(shí)間研究組275.74±1.974.70±1.10對(duì)照組277.48±2.936.91±2.23 t 2.5614.618 P 0.013＜0.001

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為3.70%，低于對(duì)照組的29.63%（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

膀胱癌屬于常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年人群，且男性多于女性，主要臨床表現(xiàn)為膀胱刺激癥、血尿，晚期可出現(xiàn)腰痛等轉(zhuǎn)移癥狀，對(duì)患者生命安全及日常生活造成嚴(yán)重影響[5]。臨床多采用TURBT 治療，隨醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，多數(shù)學(xué)者發(fā)現(xiàn)在手術(shù)過(guò)程中，部分患者會(huì)產(chǎn)生閉孔神經(jīng)反射，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生[6]。從解剖學(xué)角度分析，閉孔神經(jīng)反射產(chǎn)生原因是因TURBT 操作過(guò)程中要求膀胱處于充盈狀態(tài)，而閉孔神經(jīng)走形與膀胱外壁肌膜層緊貼，在手術(shù)過(guò)程中極易對(duì)閉孔神經(jīng)造成損傷，進(jìn)而發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，而閉孔神經(jīng)反射可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)屈曲和肌肉強(qiáng)烈收縮，增大術(shù)中不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膀胱穿孔，甚至腫瘤自爆播散，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生直接負(fù)面影響[7]。部分學(xué)者提出采用閉孔神經(jīng)阻滯麻醉的方式降低閉孔神經(jīng)反射發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，但具體效果如何仍需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，T1～T3時(shí)，研究組HR、MAP、SpO2波動(dòng)幅度小于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉可降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)進(jìn)程，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。分析原因?yàn)椋海?）椎管內(nèi)麻醉可有效確保手術(shù)區(qū)持續(xù)性麻醉，有助于手術(shù)順利實(shí)施；（2）閉孔神經(jīng)阻滯麻醉過(guò)程中采用超聲引導(dǎo)，可有效避開(kāi)走形血管，減少出血量，有利于術(shù)者精確操作，減少術(shù)中不良事件發(fā)生，從而起到加快術(shù)后康復(fù)效果；（3）超聲引導(dǎo)下可觀察麻醉藥劑擴(kuò)散速度、范圍，有助于對(duì)輸注量、輸注速度進(jìn)行控制，從而有效控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（4）超聲下實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉，利于提高麻醉成功率，可有效預(yù)防膀胱反射和內(nèi)收肌收縮，有助于主刀醫(yī)生將腫瘤充分切除，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且減少對(duì)周?chē)軗p傷和腫瘤散播風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高手術(shù)安全性，達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。綜上所述，椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉運(yùn)用于肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較小，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。