劉紅

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科 洛陽471003）

兇險性前置胎盤（PPP）是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次檢查為胎盤前置，且胎盤附著于子宮瘢痕處并有植入，分娩過程中可導(dǎo)致難治性大量產(chǎn)科出血，子宮切除風(fēng)險率高，嚴(yán)重時可危及產(chǎn)婦生命。我國臨床剖宮產(chǎn)率較穩(wěn)定，隨著“二胎政策”放開，高齡產(chǎn)婦增多，導(dǎo)致PPP 發(fā)病率逐年增加，給產(chǎn)科工作帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)是指通過球囊暫時性阻斷腹主動脈血流，以減少腹部手術(shù)的術(shù)中出血量，保證手術(shù)順利進行[2～3]。本研究探討腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)對PPP 剖宮產(chǎn)患者的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月～2019 年2 月我院收治的94 例兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)患者的臨床資料。所有患者既往有剖宮產(chǎn)史，術(shù)前彩超及磁共振成像檢查提示前置胎盤，且胎盤附著于原子宮切口瘢痕處并伴有植入，術(shù)中得到證實；臨床資料完善；不合并其他疾病。根據(jù)手術(shù)方法不同分為觀察組50 例和對照組44 例，兩組患者年齡、孕周、孕次、剖宮產(chǎn)次、胎盤植入情況等一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

表1 兩組一般資料比較

組別 n 年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 剖宮產(chǎn)次（次） 部 分肌層植入 穿透肌胎層盤植植入入 情植況入（例膀）胱后壁 穿透膀胱后壁觀察組5030.84±5.4635.60±1.204.20±1.002.10±0.60722 156對照組4430.56±4.8335.50±1.403.90±1.102.00±0.70818 126 t/χ20.2620.3731.3950.7460.419 P 0.7940.7100.1690.4580.936

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)。依據(jù)胎盤植入面積的大小和深度，進行胎盤剝離術(shù)或胎盤連同部分子宮壁切除術(shù)，必要時行子宮全切術(shù)，植入膀胱或穿透膀胱后壁的胎盤清除后行膀胱修補術(shù)。胎盤剝離前均肌注縮宮素注射液（國藥準(zhǔn)字H34022979）20 U 和卡前列素氨丁三醇（國藥準(zhǔn)字H20094183）250 μg，剝離后行可吸收線縫合剝離面、子宮動脈結(jié)扎、宮腔填塞紗條等常規(guī)止血操作，出血仍無法控制者行子宮切除術(shù)。術(shù)后給予縮宮素20 U 靜脈滴注。

1.2.2 觀察組 行腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)+剖宮產(chǎn)。術(shù)前由介入科醫(yī)師行右側(cè)股動脈穿刺，于實時超聲下插入導(dǎo)管至腎動脈遠(yuǎn)端的腹主動脈處，并確認(rèn)球囊位置正確。術(shù)中在胎兒娩出的同時，由介入科醫(yī)師立即向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液10～20 ml，充盈球囊以阻斷腹主動脈血流，產(chǎn)科醫(yī)師繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術(shù)。常規(guī)止血后，檢查盆腔內(nèi)無活動性出血，即可分次抽空球囊內(nèi)氯化鈉溶液，盆腔內(nèi)置入引流管，再次確認(rèn)無活動性出血后，逐層縫合切口。術(shù)畢，拔出干癟的球囊導(dǎo)管，穿刺部位加壓包扎。術(shù)后按摩患者雙側(cè)下肢避免形成血栓。引流管于術(shù)后24～48 h 拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血/輸血量、子宮切除率）、術(shù)后情況（轉(zhuǎn)ICU 率、ICU 住院時間、術(shù)后住院時間）及新生兒情況（1 min、5 min Apgar 評分[4]與出生體質(zhì)量）；統(tǒng)計并發(fā)癥（下肢血栓形成、術(shù)后感染等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中情況比較

表2 兩組術(shù)中情況比較

組別 n 手（術(shù)m時in）間 術(shù)中（m出l）血量 術(shù)中（m輸l）血量 子[例宮（切%）除]觀察組5065.20±6.20921.50±202.50425.60±62.503（6.00）對照組4493.30±9.502 621.40±306.501 590.20±96.5012（27.27）t/χ217.17432.07270.2467.897 P 0.0000.0000.0000.005

2.2 兩組術(shù)后情況比較 觀察組轉(zhuǎn)ICU 率低于對照組，ICU 住院時間、術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后情況比較

表3 兩組術(shù)后情況比較

組別 n 轉(zhuǎn)ICU[例（%）] ICU 住院時間（d） 術(shù)后住院時間（d）觀察組501（2.00）1.20±0.425.10±0.90對照組446（13.64）1.80±0.866.90±1.10 t/χ24.5984.3788.721 P 0.0320.0000.000

2.3 兩組新生兒情況比較 兩組新生兒1 min、5 min Apgar 評分以及出生體質(zhì)量比較無顯著差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒Apgar 評分與出生體質(zhì)量比較

表4 兩組新生兒Apgar 評分與出生體質(zhì)量比較

組別 n 1新 m生in兒Apgar 評分（5分m）in 出生體質(zhì)量（g）觀察組508.55±1.239.24±0.862 765.80±560.86對照組448.46±1.459.26±0.922 682.80±528.45 t 0.3260.1090.735 P 0.7460.9140.464

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組均未出現(xiàn)下肢血栓形成及死亡病例。觀察組術(shù)后感染發(fā)生率4.00%（2/50）高于對照組2.27%（1/44），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.226，P=0.634）。

3 討論

前置胎盤是子宮內(nèi)膜血管發(fā)育不良、胎盤血供不足導(dǎo)致胎盤面積增大而覆蓋宮頸口的一種疾病，若胎盤植入子宮切口瘢痕處則為PPP，是分娩前的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。最初臨床上處理PPP 的有效方法是切除子宮，一方面可根治性治療術(shù)中、術(shù)后大量出血，降低各類并發(fā)癥發(fā)生；另一方面患者失去再生育能力，并影響機體卵巢軸的內(nèi)分泌功能，但常規(guī)保留子宮手術(shù)可導(dǎo)致大出血和其他嚴(yán)重并發(fā)癥，因而PPP 一直是臨床治療難題[5～6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、ICU 住院時間、術(shù)后住院時間顯著短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、子宮切除率、轉(zhuǎn)ICU 率均低于對照組（P＜0.05），且兩組新生兒Apgar 評分、出生體質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異（P＞0.05），表明腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)可顯著減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，且降低子宮切除的風(fēng)險，促進愈合，對母嬰安全無影響。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，球囊阻斷術(shù)在PPP 胎盤剖宮產(chǎn)患者中得到應(yīng)用且取得良好臨床效果，劉傳等[7]、鄧洪等[8]研究結(jié)果與本研究一致。

PPP 血管增生異常，側(cè)支循環(huán)豐富，因而栓塞子宮動脈和髂外動脈難以完全阻斷子宮血供。術(shù)前于腹主動脈處預(yù)置球囊，在胎兒娩出后即刻充盈球囊，迅速阻斷腹主動脈血流從而阻斷子宮的血供，為胎盤剝離面及子宮出血的處理爭取時間，還能阻斷妊娠子宮側(cè)支血供，如髂外動脈、骶正中動脈、髂腰動脈等，達(dá)到預(yù)防及減少術(shù)中出血的目的，因而術(shù)中出血量少，降低了手術(shù)難度與子宮切除的風(fēng)險，縮短了手術(shù)時間及住院時間。確認(rèn)無活動性出血后，可通過抽空球囊液體而立即恢復(fù)子宮血供，不會引起長期缺血而損害機體[9～10]。綜上所述，腹主動脈球囊臨時阻斷術(shù)能顯著減少PPP 剖宮產(chǎn)患者術(shù)中出血量，降低子宮切除率，最大限度保留生育能力，具有較高的安全性，但相關(guān)結(jié)論還需擴大樣本量、多中心的研究進一步論證。