李波

摘 要：全科醫(yī)生在分級診療模式里面占據(jù)最重要的作用，可謂居民健康的“守門人”，故全科醫(yī)學生的培養(yǎng)也尤為重要。醫(yī)學院及其附屬醫(yī)院是全科醫(yī)學生培養(yǎng)的主要基地，但隨著分級診療模式的推進，附屬醫(yī)院將逐步取消門診，住院部不再收治常見病及多發(fā)病患者。因此作為全科醫(yī)學實習基地的附屬醫(yī)院也需與時俱進、適應新形勢的變化。

關鍵詞：分級診療;附屬醫(yī)院;全科醫(yī)學生;培養(yǎng)

中圖分類號：G4 ? ? 文獻標識碼：A ? ? ?doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.08.082

分級診療制度在發(fā)達的歐美國家已有70多年的歷史，我國近期不斷推進該制度的建設。實踐證明分級診療可以優(yōu)化醫(yī)療資源，有效緩解“看病貴、看病難”的問題。2015年，國務院下發(fā)了關于推進分級診療制度建設的指導意見，提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式。分級診療模式指疾病按照病情進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔相應疾病的治療，所有患者需先到社區(qū)醫(yī)院首診，根據(jù)病情決定是否需要轉診，實現(xiàn)從全科到?？频尼t(yī)療過程。全科醫(yī)生在分級診療模式里面占據(jù)最重要的作用，可謂居民健康的“守門人”，故全科醫(yī)學生的培養(yǎng)也尤為重要。因歷史原因，我國全科醫(yī)學生的培養(yǎng)具有特殊性，理論學習后大部分學生留在附屬醫(yī)院實習，因此怎樣獲得更好的培養(yǎng)方式值得探討。

1 附屬醫(yī)院作為全科實習基地的不足

1.1 分級醫(yī)療模式下病種比較單一

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在醫(yī)療人才匱乏、醫(yī)療設施配置不完善、雙向轉診機制缺失，而大學的附屬醫(yī)院大部分是綜合實力較強的三甲醫(yī)院，所以目前附屬醫(yī)院仍承擔大部分常見病及多發(fā)病的診治。全科醫(yī)學生在附屬醫(yī)院的實習工作以輪轉門診及住院部為主，基本上能滿足全科實習要求。2017年國務院發(fā)布的《國務院關于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》中規(guī)劃：到2020 年基本建立符合國情的分級診療制度?？梢婋S著分級醫(yī)療制度的落實與推進，附屬醫(yī)院的診療模式會產生明顯的改變，附屬醫(yī)院會逐步取消門診，靠住院部收治基層醫(yī)院轉診上來的疑難雜癥患者。這樣一來，附屬醫(yī)院的病源及病種就比較單一，缺少常見病及多發(fā)病患者，對全科醫(yī)學生的實習來說，既缺乏豐富的教學內容，也不能提高學習的主觀能動性。例如對于原發(fā)性高血壓的診治，全科醫(yī)學生需掌握的是該病的管理，包括：病因管理，如飲食、運動等的指導;病程管理，如高血壓Ⅰ～Ⅲ級的用藥調整、血壓監(jiān)控及注意事項的告知等。但在分級醫(yī)療模式下附屬醫(yī)院收治的均是下級醫(yī)院因設備及技術原因難以處理的嚴重高血壓患者，基本上都是合并心功能衰竭或腦出血等，生命垂危，需要大型設備或手術參與搶救，對于全科醫(yī)學生來講，管理這類病人不僅力不從心，而且學習積極性不高。

1.2 專業(yè)師資隊伍缺乏

在英國很早就建立起完整的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，成為一名全科醫(yī)生要經歷“5 + 2 + 3”的規(guī)范化培訓過程（ 5年本科教育，2年基礎培養(yǎng)，3年規(guī)范化培訓） ，并且擁有完整的教學大綱、優(yōu)秀的專業(yè)師資隊伍、良好的基地硬件設施。我國從2011年提出“5 + 3”的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式（ 5年本科教育，3年規(guī)范化培訓） 。但附屬醫(yī)院的醫(yī)生?？菩再|比較強，導致全科醫(yī)學師資隊伍不專業(yè)，多從其他專業(yè)中抽調。目前許多大型綜合醫(yī)院把全科醫(yī)學科掛靠在老年科，理由有：第一，中國步入人口老齡化時代，老年人是社區(qū)患者的主體，慢性病的管理是全科醫(yī)學生學習的最重要內容;第二，老年科是慢性病收治種類最多的科室，與老年人有關的所有全身系統(tǒng)內科性疾病都可以收治，更利于全科生的培養(yǎng)。但老年科帶教老師也是?？漆t(yī)生，缺乏全科教學、科研、醫(yī)療的工作經驗。隨著分級醫(yī)療制度的落實，附屬醫(yī)院基本上都是處理各疾病的危重患者，許多醫(yī)生不斷的進修學習和開會交流就是為了掌握醫(yī)學前沿的理論及手術操作，不愿意參與到全科醫(yī)學的診療與教學工作中來，怕因此耽誤自己的診療水平。

1.3 醫(yī)院對全科醫(yī)學的重視程度不夠

隨著市場經濟的發(fā)展，曾有一段時間出現(xiàn)醫(yī)療市場化傾向，許多附屬醫(yī)院也爭先恐后提出“做大、做強”的口號，盲目的擴大建設規(guī)模，提升床位數(shù)，招聘大量的醫(yī)護人員。相對發(fā)達國家，我國的醫(yī)療技術費用是非常低廉的，故醫(yī)院的發(fā)展需要靠病人量來維持，這就造成了三級醫(yī)院為創(chuàng)收和一、二級醫(yī)院搶奪病人，造就了嚴重的醫(yī)療資源浪費。自分級醫(yī)療制度出臺以來，附屬醫(yī)院的競爭壓力非常大，如果分流出常見病、多發(fā)病的收治，直接威脅到醫(yī)院的生存與發(fā)展。有些地方，一個地級市就有兩所醫(yī)學院校，每所醫(yī)學院還有較多的附屬醫(yī)院，導致醫(yī)院之間為搶奪轉診的病源競爭激勵。所以在分級醫(yī)療模式下附屬醫(yī)院關注的重點是醫(yī)院對疑難雜癥的診治能力、新技術的開展情況，能成為片區(qū)乃至全國知名醫(yī)院。在這種分級醫(yī)療背景下，全科醫(yī)學慢病管理、疾病預防、流行病學等研究的實用性和指導價值常被三級醫(yī)院忽視。

2 建議與對策

2.1 附屬醫(yī)院需完善全科醫(yī)學實習基地

分級醫(yī)療模式下附屬醫(yī)院將逐步取消門診，住院部也不再收治常見病及多發(fā)病患者，因此全科醫(yī)學生不能僅僅局限在本院實習，故附屬醫(yī)院需擴展全科實習基地，其中醫(yī)聯(lián)體的建設扶持至關重要。醫(yī)聯(lián)體是將同一個區(qū)域內的醫(yī)療資源整合起來，由各級別的醫(yī)院一起組成一個醫(yī)療聯(lián)合體。對三級醫(yī)院來說不能僅重視經濟效益，強調“基層首診，雙向轉診”，只顧及各方的經濟利益。醫(yī)聯(lián)體內的二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院是常見病的收治單位，把全科醫(yī)學生安排在這類醫(yī)院實習能明顯提高常見病的診治能力，但是存在著下級醫(yī)院的醫(yī)生的教學及醫(yī)療能力不足，難以勝任帶教任務。目前醫(yī)聯(lián)體各機構間的交流不夠緊密，需加強指導與合作，建議醫(yī)聯(lián)體內三級醫(yī)院高級醫(yī)療人才到下級醫(yī)院開展形式多樣的技術指導和教學方法的交流，做到“人才下沉、技術下沉”，有利于加強全科實習基地的臨床及教學實力。醫(yī)聯(lián)體的建設有三種模式：一是合并資產的緊密型;二是托管成員的半緊密型;三是技術指導的松散型。我院作為管理全科醫(yī)學生的臨床學院、國家全科醫(yī)生規(guī)培基地，經過幾年的探索，認為半緊密型的醫(yī)聯(lián)體更適合全科實習基地。原因在于結合中國國情，各醫(yī)療體實行資產重組非常棘手，緊密型醫(yī)療體難以實現(xiàn)，而托管成員這種人事管理相對容易，并且可以提高下級醫(yī)院的積極性及責任感?，F(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生人事制度（特別是職稱評審方面）阻礙了醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)師資源的合理流動，上級醫(yī)院醫(yī)生不愿意多點執(zhí)業(yè)，如果醫(yī)聯(lián)體內實現(xiàn)了統(tǒng)一的人事制度，有利于上級醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。

2.2 附屬醫(yī)院需建立單獨的全科醫(yī)學科

我國目前基層醫(yī)療單位缺乏全科醫(yī)生，更是缺乏優(yōu)秀的科研人才，故全科醫(yī)學的發(fā)展仍需要醫(yī)學院校及各附屬醫(yī)院的帶動。2018 年，國務院印發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》明確提出，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地需獨立設置全科醫(yī)學科。附屬醫(yī)院設置全科醫(yī)學科，利用大學的人才優(yōu)勢，更利于學科的建設發(fā)展。

2.3 附屬醫(yī)院需重點支持全科醫(yī)學師資隊伍的建設

全科醫(yī)學作為我國一門新興學科，大學有義務、有責任把這門學科壯大起來，故院校及其附屬醫(yī)院需重點支持全科醫(yī)學師資隊伍的建設。在學校或醫(yī)院層面上制定政策，在進修學習上優(yōu)先支持全科醫(yī)學教師出國交流，在職稱評審上向全科醫(yī)學傾斜，并提高全科醫(yī)學老師的薪資待遇，從而讓更多的優(yōu)秀人才進入全科醫(yī)學師資隊伍。

參考文獻

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