1 臨床資料

患者，女，74歲，就診時(shí)述2 天前外傷致左肘部疼痛伴活動(dòng)嚴(yán)重受限，當(dāng)時(shí)患者無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及呼吸困難等癥狀，急診行左側(cè)肘關(guān)節(jié)X線提示：左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（見圖1A、1B）。查體：左上臂下段及肘部局部皮膚腫脹，壓痛明顯。未捫及骨折端，無明顯骨擦感，肘后三角關(guān)系異常，肘關(guān)節(jié)后無空虛，前臂無明顯腫脹，肩部皮膚感覺功能正常，無方肩畸形，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，杜加氏征（-），腕關(guān)節(jié)、手各指活動(dòng)自如，無明顯感覺障礙，皮溫?zé)o降低，皮膚無蒼白，雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好、對(duì)稱。健側(cè)上肢、雙側(cè)下肢無活動(dòng)及感覺障礙。根據(jù)病史及輔助檢查，診斷為左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。排除各項(xiàng)手術(shù)禁忌證后，予全麻下應(yīng)用Coonrad-Morrey半限制型假體行左側(cè)人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，麻醉實(shí)施成功后取右側(cè)半臥位，左肘部常規(guī)消毒、鋪巾。左上肢預(yù)綁縛滅菌氣囊止血帶；取左上肢屈肘、肩前屈胸前位，左肘后側(cè)切口，起自鷹嘴下約5cm，經(jīng)鷹嘴尖內(nèi)側(cè)至上臂后約7cm。逐層切開，顯露松解尺神經(jīng)，并向內(nèi)側(cè)牽開。于尺骨近端，沿鷹嘴后骨表面分離切斷肱三頭肌肌腱附著，同時(shí)沿肱骨內(nèi)、外髁遠(yuǎn)端松解，顯露關(guān)節(jié)，清除瘢痕組織。見肱骨小頭粉碎性骨折，關(guān)節(jié)軟骨面消失；以咬骨鉗去除肱骨遠(yuǎn)端中央骨質(zhì)，確認(rèn)肱骨髓腔。在模板指引下行肱骨遠(yuǎn)端截骨、擴(kuò)髓，植入試模，測試匹配情況；咬除鷹嘴尖，尺骨擴(kuò)髓，植入試模，測試匹配情況。連接遠(yuǎn)、近端假體，測試人工關(guān)節(jié)伸屈及內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定情況滿意后，取出試模，沖洗傷口。分次調(diào)制低粘度骨水泥，依次安裝尺骨側(cè)假體、肱骨側(cè)假體（見圖1C、1D），在肱骨側(cè)假體安裝過程中，先植入軸芯，然后完全打入肱骨側(cè)假體，過程順利。檢查屈曲肘關(guān)節(jié)假體周圍無撞擊。再次沖洗術(shù)區(qū)，尺骨鉆孔以0 號(hào)肌腱縫合線修復(fù)肱三頭肌腱附著。前置尺神經(jīng)，修復(fù)前臂屈伸肌腱附著，后置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，肘關(guān)節(jié)屈曲40°，石膏托外固定，引流管于48h 后拔除，術(shù)后3d 復(fù)查左側(cè)肘關(guān)節(jié)X 光片：人工肘關(guān)節(jié)位置良好，無松脫及移位（見圖2A、2B）；術(shù)后兩周去石膏托開始進(jìn)行以屈伸為主的主動(dòng)功能訓(xùn)練。術(shù)后半年來院復(fù)查，行左側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線檢查，人工肘關(guān)節(jié)位置良好，未見松脫移位及斷裂（見圖2C、2D）；患者左上肢能持物和進(jìn)行較輕的體力勞動(dòng)，肘關(guān)節(jié)屈曲0°～140°，伸直5°，外展角（提攜角）14°；旋前0°～60°，旋后0°～60°，左上肢長度較右側(cè)短1.0cm，手指與腕關(guān)節(jié)屈曲及背伸肌力正常，MEPS評(píng)分91 分，患者對(duì)術(shù)后效果非常滿意。

圖1 術(shù)前左側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線片（1A、1B）和術(shù)中放置尺骨假體及肱骨假體（1C、1D）

圖2 術(shù)后3d（2A、2B）和術(shù)后半年（2C、2D）復(fù)查左側(cè)肘關(guān)節(jié)X 線片

2 討論

人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)（total elbow arthroplasty，TEA）早期用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)破壞和關(guān)節(jié)退行性改變，隨著新型假體的研發(fā)以及手術(shù)技術(shù)的不斷改良，TEA 適應(yīng)證延伸到創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及老年新鮮或陳舊性肱骨遠(yuǎn)端骨折等疾患，它能較好地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及保持良好的上肢外形，在臨床治愈效果較好[1，2]。使用永久性連接裝置可避免Coonrad-Morrey 人工肘假體脫位，是臨床現(xiàn)階段較為理想的人工肘假體[3]。

本例肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)軟骨面消失，骨折粉碎難以復(fù)位和固定，優(yōu)先考慮人工全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)，同時(shí)選擇不影響伸肌裝置的肱三頭肌入路[4，5]，經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)顯露關(guān)節(jié)，去除骨折塊，再使用Zimmer 公司的Coonrad-Morrey 半限制型假體進(jìn)行置換，術(shù)后予康復(fù)功能鍛煉，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能更易恢復(fù)，避免出現(xiàn)不愈合、畸形愈合及創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎引起的疼痛和活動(dòng)受限。對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折的老年患者，應(yīng)選擇個(gè)體化治療方案，做到精準(zhǔn)治療，使患者獲益最大。對(duì)于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷嚴(yán)重如關(guān)節(jié)軟骨面嚴(yán)重破壞，無法進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixation，ORIF）治療的患者，一期行全肘關(guān)節(jié)置換術(shù)是最優(yōu)治療方案，能有效緩解疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度及改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，同時(shí)可維持肘關(guān)節(jié)外形，明顯改善患者生活質(zhì)量。

總之，人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)日趨成熟，假體材料的更新以及3D 打印輔助技術(shù)等應(yīng)用，為治療復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)相關(guān)疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、粉碎性肱骨遠(yuǎn)端骨折等）提供最優(yōu)治療方案[6，7]，同時(shí)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效較為理想。