集束化護(hù)理（Bundle care）是指集合一系列專項的結(jié)構(gòu)化方案，以循證基礎(chǔ)為依據(jù)的護(hù)理措施，是一種采用有效的循證護(hù)理方法改善某種患者或人群的疾病不良結(jié)局或改善癥狀的措施整合[1]。加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）將微創(chuàng)與促進(jìn)康復(fù)融合，圍手術(shù)期應(yīng)用集束化護(hù)理等措施，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間、降低醫(yī)療費用[2]。雖然集束化護(hù)理和加速康復(fù)外科越來越受到重視，但兩者的具體措施仍未達(dá)成共識。圍手術(shù)期肺部護(hù)理是集束化護(hù)理的重要組成部分之一，本研究探討肺部集束化護(hù)理對預(yù)防新輔助化療胃癌患者術(shù)后肺炎的作用。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月～2018年1月在我院治療的454例胃癌患者，其中男308例，女146例，平均年齡（59.0±1.0）歲。根據(jù)圍手術(shù)期是否施行肺部集束化護(hù)理分為觀察組（298例）和對照組（156例）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前臨床分期為Ⅲ期的胃腺癌；②術(shù)前行2～3個周期化療；③行根治性手術(shù)；④臨床病理資料完整；⑤隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為肺炎；②嚴(yán)重的心、肝、腎等基礎(chǔ)疾??；③姑息性切除；④因腫瘤出血、梗阻等急診行手術(shù)治療；⑤術(shù)中聯(lián)合臟器切除。

1.3 護(hù)理方法對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理，具體方法：①術(shù)前護(hù)理：首先由護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育，緩解患者緊張焦慮情緒，同時爭取患者和家屬的理解和配合。有吸煙史者對其說明戒煙的重要性，并督促術(shù)前至少戒煙1個月。新輔助化療期間要求患者進(jìn)行口腔護(hù)理（每天刷牙及漱口至少2次），術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練，指導(dǎo)陪護(hù)者學(xué)會雙手保護(hù)患者切口以減輕咳嗽引起的疼痛。爬樓梯訓(xùn)練：爬樓梯過程中調(diào)整呼吸節(jié)律，使用縮唇呼吸，若有明顯氣喘，可短暫休息，盡快繼續(xù)運動，每次15～20min，根據(jù)自身情況安排運動次數(shù)。鼓勵患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練。針對已有肺部疾病者，應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前7d 霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑加糖皮質(zhì)激素，每天3次。②術(shù)中護(hù)理：術(shù)中注意患者保暖，腹腔沖洗液應(yīng)加溫至37℃，不推薦常規(guī)使用鼻胃管。③術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后返回病房，將床頭抬高（＞30°），無需去枕平臥6h，清醒后適量床上活動，若條件允許，術(shù)后第1 天下床活動，每天至少起床3次，最好在吃飯時起床，并逐日增加飯量。鼓勵患者每2h 深呼吸和有效咳嗽，適當(dāng)補液。

1.4 術(shù)后肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前術(shù)后肺炎的定義尚未統(tǒng)一，主要爭議為術(shù)后發(fā)生的時間范圍。較多學(xué)者將術(shù)后肺炎定義為手術(shù)后1個月內(nèi)新發(fā)的肺炎，包括患者出院后至術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的肺炎[3]。2018年我國術(shù)后肺炎預(yù)防和專家共識中術(shù)后肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：同時滿足以下3 項：①術(shù)后影像學(xué)證據(jù)證實。②至少符合以下1 項：發(fā)熱（T＞38℃）且無其他原因；外周靜脈血白細(xì)胞＞12×109/L 或＜4×109/L；年齡≥70歲因感染出現(xiàn)神經(jīng)改變。③至少符合以下兩項：新發(fā)的膿痰或痰性狀改變；新出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難或氣促；原有的咳嗽、氣促、呼吸困難加重；出現(xiàn)肺部啰音；氧需求量增加或需要機(jī)械通氣支持[4]。

1.5 觀察指標(biāo)觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后肺炎發(fā)生率及患者滿意度。滿意度由我院專項小組自制滿意度調(diào)查表，在患者出院時對護(hù)理效果、護(hù)理管理、護(hù)理技能、護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度等方面進(jìn)行問卷調(diào)查，總分為100 分。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布計量資料用±s表示，采用t檢驗，符合偏態(tài)分布計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

454例患者中24例（5.3%）出現(xiàn)術(shù)后肺炎，平均發(fā)生時間為術(shù)后第（5.4±3.4）天。兩組年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時間、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病、術(shù)前低蛋白血癥、術(shù)中出血量、術(shù)后胃管留置時間、肺功能不全、手術(shù)切除范圍、腫瘤大小、Borrmann 分型、吸煙史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后肺炎發(fā)生率（3.7%）明顯低于對照組（8.3%），術(shù)后住院時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

續(xù)表1

3 討論

目前，手術(shù)是治療胃癌的重要手段之一，然而胃的血供豐富、清掃淋巴結(jié)難度大，術(shù)后容易出現(xiàn)肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥[5]。提高手術(shù)根治率并減少術(shù)后并發(fā)癥，成為醫(yī)護(hù)人員面臨的重要挑戰(zhàn)。近年來，快速康復(fù)外科已得到推廣，通過圍手術(shù)期基于循證醫(yī)學(xué)采取多種模式的方法，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和創(chuàng)傷，維持機(jī)體正常的生理和心理功能。

圍手術(shù)期肺部護(hù)理尚缺乏統(tǒng)一實踐指南。圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)包括患者及家屬的宣教、肺活量訓(xùn)練、保持口腔衛(wèi)生及盡早下床活動。由于手術(shù)中使用肌松藥，呼吸肌肌力及功能減弱，且術(shù)后疼痛、引流管牽拉及腸脹氣使患者無法有效呼吸，造成肺泡膨脹不全；術(shù)后痰液無法咳出，細(xì)菌易生長，容易引發(fā)肺炎[6]。深呼吸功能訓(xùn)練使患者學(xué)會深胸式呼吸，有效咳嗽訓(xùn)練使患者學(xué)會深吸氣后有效地咳嗽（有一定沖擊力），所以術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸功能訓(xùn)練及有效咳嗽訓(xùn)練，能使分泌物在呼吸道震蕩、流動和咳出。長期吸煙可使支氣管粘膜受損、纖毛變短、鱗狀上皮增生，粘液清除能力下降。此外，粘膜下腺體增生，引起粘液分泌增多。本研究對象為胃癌新輔助化療患者，術(shù)前化療2～3個周期，化療時間約2個月，所以對于有既往吸煙史患者術(shù)前至少戒煙2個月[7]。Yang 等[8]發(fā)現(xiàn)肺功能不全是術(shù)后肺炎的高危因素，爬樓梯、吹氣球可有效增強(qiáng)肺功能，因此鼓勵患者術(shù)前進(jìn)行肺功能訓(xùn)練以減少術(shù)后肺炎的發(fā)生。術(shù)中低體溫可影響神經(jīng)內(nèi)分泌代謝，進(jìn)而引起患者抵抗力下降，所以注意術(shù)中保暖，使用37℃溫水沖洗腹腔。術(shù)中不推薦常規(guī)放置鼻胃管，因為留置的胃管使患者無法有效地咳嗽、咳痰及進(jìn)行呼吸鍛煉。鼓勵患者早期下床活動，可以促進(jìn)呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)，減少肺部感染[9]。術(shù)中及術(shù)后適當(dāng)補液，避免因補液不足引起低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足，也應(yīng)注意補液過多所致的肺水腫[10]。

本研究證實通過圍手術(shù)期優(yōu)化肺部護(hù)理可有效降低術(shù)后肺炎發(fā)生率，縮短住院時間，提高患者滿意度。圍手術(shù)期肺部護(hù)理的成功實施需要醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行宣教和監(jiān)督，從而有利于患者術(shù)后康復(fù)。