1 臨床資料

病例1，男，38歲。因“發(fā)熱38.5℃、鼻塞、咳嗽”于2020年1月31日晚在我院發(fā)熱門診就診?；颊?月28日上午因低燒到外院發(fā)熱門診就診，血液及胸部X 光檢查正常，遵醫(yī)囑居家隔離觀察。1月29～30日居家體溫監(jiān)測，白天正常，晚上低燒。

流行病學(xué)史：2020年1月19日患者獨自一人駕車去湖北省天門市探親，期間曾與一名在武漢工作的同鄉(xiāng)有過約1min的交談，1月24日晚獨自一人駕車返京，后居家隔離觀察。

影像學(xué)檢查：2020年1月31日23：56 肺部CT檢查顯示雙肺多發(fā)團片狀磨玻璃灶，邊緣比較清晰，肺內(nèi)散在分布，以胸膜下為主，無鄰近胸膜增厚及胸膜腔積液。影像診斷：符合新型冠狀病毒肺炎表現(xiàn)，建議臨床新型冠狀病毒核酸檢測明確。見圖1。

圖1 新型冠狀病毒肺炎患者肺部CT 結(jié)果

經(jīng)我院專家組會診，2020年2月1日0：30我院隔離病房收治，咽試子取樣送北京市疾控中心做病毒檢測。2020年2月1日21：30 檢測結(jié)果回報：熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

病例2，男，74歲。主訴“乏力1月余，咳嗽、發(fā)燒1日”，于2020年2月5日至我院發(fā)熱門診就診。

流行病學(xué)史：自述一直獨居。后經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查證實患者曾于2020年1月24日到河北滄州兒子家過年，2020年2月1日由兒子駕車送回現(xiàn)獨自居住地，河北滄州兒子家中的孫子有湖北疫區(qū)居留史。

影像學(xué)檢查：2020年2月5日肺部CT 檢查提示雙肺多發(fā)團片狀磨玻璃灶，以雙肺下葉胸膜下分布為主，部分病灶實變，鄰近胸膜無增厚，無明確胸膜腔積液。影像診斷：高度疑似新型冠狀病毒肺炎，建議結(jié)合臨床資料明確診斷。見圖2A、2B、2C。經(jīng)醫(yī)院專家組會診，因患者自述一直在北京獨居，無接觸史，臨床抗炎治療，嚴(yán)密觀察隨診。2020年2月7日復(fù)查胸部CT 顯示病變明顯進展，見圖2D、2E、2F。經(jīng)醫(yī)院專家組再次會診，立即隔離病房收治并咽試子取樣送檢。2020年2月8日檢測結(jié)果回報：熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

圖2 新型冠狀病毒肺炎患者肺部CT 結(jié)果

2 討論

新型冠狀病毒肺炎（Novel Coronavirus Pneumonia，NCP）簡稱“新冠肺炎”，是指2019 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染導(dǎo)致的肺炎[1]。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織總干事譚德塞在瑞士日內(nèi)瓦宣布，將新型冠狀病毒感染的肺炎命名為“COVID-19”（Corona Virus Disease-2019）。2019新型冠狀病毒是一種新型冠狀病毒，屬于β 屬的冠狀病毒，目前研究顯示與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達85%以上[1]。2019-nCoV 具有RNA 病毒高突變率的固有特征，同其他冠狀病毒一樣，其突變率略低于其他種類RNA 病毒，但這也可能是這類新型人畜共患病的病毒病原體能在人與人之間更有效地傳播且更具毒性的重要原因[2]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，包括無癥狀感染者。本報道的2例患者均被無癥狀病毒攜帶者所感染。NCP的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫、密切接觸、氣溶膠和消化道等。感染者以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。

目前國內(nèi)疫情顯示NCP 致病性高和傳播能力強。有效實施傳染病處置的三原則“控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群”，是遏制疫情蔓延，快速準(zhǔn)確地確定感染者的重要途徑。NCP的確診依據(jù)病毒核酸檢測或病毒基因測序，2019 新型冠狀病毒更多的存在于感染者的下呼吸道，目前臨床采用的咽試子取樣受到采樣誤差、檢測時間、檢測能力等多種因素影響，達不到快速診斷的目的。NCP臨床表現(xiàn)出的發(fā)熱、干咳、乏力等癥狀沒有特異性，白細胞計數(shù)不高、淋巴細胞絕對值和比值降低等實驗室檢查也不具有特征性，目前“流行病學(xué)史+典型的肺部CT 征象”是快速篩查疑似病例的有效方法，對疑似患者盡快隔離病房收治，等待病毒核酸檢測確診或排除診斷，這樣既可以避免NCP 患者造成更大范圍的感染，也可保證排除NCP 診斷者盡快收入呼吸科病房規(guī)范治療。在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中，新增了“臨床診斷病例”，并將疑似病例具備肺炎影像特征者作為其診斷標(biāo)準(zhǔn)（只限于湖北?。?。

現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)顯示“磨玻璃影”（Ground glass opacity，GGO）為NCP 肺部CT 最常見的表現(xiàn)，其特征性的表現(xiàn)為雙肺散在分布的胸膜下GGO，可能的原因是病毒顆粒微小，吸入后會散在分布于各個肺葉段，沒有局限的段葉分布特征[3]。同時，2019-nCoV 主要與Ⅱ型肺泡上皮細胞結(jié)合[4]，氣道上皮受累不多，所以病變多位于肺的周邊，以胸膜下分布為主。肺泡上皮腫脹破壞、肺泡腔少有滲出、肺泡間隔炎癥是肺CT 所顯示的“磨玻璃影”的病理基 礎(chǔ)[5]，病毒性肺炎所共有的少有胸腔積液、病變變化快等特征也將細菌性肺炎、支原體肺炎很好的剔除鑒別。目前國內(nèi)螺旋CT 廣泛普及，各級醫(yī)療機構(gòu)基本具備快速肺CT 檢查的能力，我科在2020年1月19日就開始獨立設(shè)置一臺16 排螺旋CT 作為肺CT 專用機，啟動肺CT 24h 無預(yù)約流程，獨立技師擺位，嚴(yán)格防護，為醫(yī)院出色完成此次疫情防控工作提供了有力保證。我們報道的2例患者均以肺內(nèi)典型征象為主要依據(jù)診斷疑似NCP，收治隔離病房并最終確定診斷。

但必須指出的是，NCP的“典型”肺CT 征象也是多種病毒性肺炎的共有影像征象，不應(yīng)過度依賴肺CT 影像做疑似NCP 診斷。