冷 軍，魏方月，郭 文，劉會敏，冷笑雪

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250001；

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南250014；

3 山東省特殊教育職業(yè)學(xué)院，山東 濟(jì)南250001

據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，腦卒中后尿失禁總發(fā)生率為44.4%［1］，其中急性期尿失禁發(fā)生率為34.6%，而恢復(fù)期發(fā)生率為50.9%。有研究表明，認(rèn)知障礙是卒中后尿失禁最大的負(fù)面預(yù)測因素，并與尿失禁的程度相關(guān)［2-4］。 本研究采用臨床隨機(jī)對照的設(shè)計(jì)，在常規(guī)針刺、認(rèn)知功能訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，應(yīng)用長時(shí)灸百會穴（GV20）治療腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙尿失禁患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016 年中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會神經(jīng)醫(yī)學(xué)分會制訂的《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識》［5］：卒中后非意識障礙人群中出現(xiàn)膀胱的儲存和排空障礙，表現(xiàn)尿失禁伴有或不伴有尿頻、尿急、尿潴留。診斷包括以下4 點(diǎn)：①卒中診斷的確立（參照《中國腦血管疾病分類2015》［6］，診斷為腦出血或腦梗死患者）；②存在尿失禁，伴有或不伴有尿頻、尿急、尿潴留；③兩者存在時(shí)間相關(guān)性，并用其他病因無法解釋；④伴有不同程度的認(rèn)知障礙，簡易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental state examination，MMSE）評分＜27 分［7］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①生命體征穩(wěn)定，病情已經(jīng)控制，無嚴(yán)重并發(fā)癥及傳染性疾病，可配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；②年齡≤75 歲，性別不限；③病程≥15 d；④患者家屬自愿簽署同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者嚴(yán)重意識障礙或嚴(yán)重聽、理解障礙；②脊髓病變、腦部外傷與手術(shù)后等非腦血管疾患導(dǎo)致的尿失禁；③合并有泌尿系感染、前列腺疾患、術(shù)后損傷等其他原因?qū)е碌呐拍蜃铚?；④患者有易出血傾向的疾患，或有明顯凝血功能障礙性疾患；⑤合并有嚴(yán)重的心肺功能疾患。

1.1.4 脫落和中止標(biāo)準(zhǔn) ①患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥或病情惡化，不宜繼續(xù)接受研究；②患者依從性差，不愿繼續(xù)接受觀察；③患者未按規(guī)定治療或觀察資料不全而影響評估。

1.2 一般資料

收集2016 年4 月—2018 年12 月于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙尿失禁患者80 例。 本研究方案經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過，倫理批號：SZDEY2015-011-14。 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。 2 組的性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between two groups （±s）

組別對照組觀察組n 40 40男22 21性別 疾病類型女18 19年齡／歲61.35±8.34 60.65±7.23病程／d 34.58±8.21 32.83±8.35腦出血24 22腦梗死16 18

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 按不同功能障礙和臨床癥狀給予認(rèn)知功能訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法、常規(guī)針刺、推拿、內(nèi)科藥物等治療，有殘余尿的患者根據(jù)膀胱安全容量確定間歇導(dǎo)尿次數(shù)，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行對癥處理。 在整個(gè)研究階段要求所有患者飲水量保持2 000～3 000 mL／24 h。

2.1.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，給予長時(shí)灸“百會”，具體操作如下：仰臥位，取頭頂正中線與兩耳尖連線的交叉處，有輕微凹陷處即是百會穴。 將單孔艾灸架固定于此位置，將點(diǎn)燃的純艾條（南陽市宛北艾絨廠，規(guī)格：18 mm×200 mm）一頭插入艾灸架中，與百會穴垂直，距離穴位周圍皮膚約3 cm 施灸，可適當(dāng)調(diào)整距離及部位，以患者有感傳現(xiàn)象為佳、可耐受熱感為度。 艾條燃盡后及時(shí)更換，連續(xù)灸2 h 以上，如果患者能耐受，可不限時(shí)間。 1 次／d，每周7 次，共治療8 周或至治療終點(diǎn)（患者尿失禁癥狀消失）。 為了不影響其他治療，艾灸時(shí)間可選擇在中午或傍晚休息時(shí)進(jìn)行。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 簡易智力狀態(tài)檢查量表評分 簡易智力狀態(tài)檢查（Mini-mental state examination，MMSE）是最具影響的認(rèn)知缺損篩選工具。 本量表最高得分為30 分，分?jǐn)?shù)越高表示認(rèn)知功能越好。①27～30 分：認(rèn)知功能正常；②得分＜27 分：認(rèn)知功能障礙，其中輕度認(rèn)知功能障礙：MMSE≥21 分；中度認(rèn)知功能障礙：MMSE 10～20 分；重度認(rèn)知功能障礙：MMSE≤9 分。

2.2.2 24 h 排尿情況 連續(xù)觀察治療前3 d、治療8 周后3 d 的單次尿量、24 h 排尿次數(shù)、24 h 漏尿次數(shù)等排尿記錄，分別取平均值。

2.2.3 膀胱安全容量評定 患者充分排尿后處仰臥位，插入一次性導(dǎo)尿管導(dǎo)出殘余尿量并記錄殘余尿量。 連接好膀胱壓力容量評定系統(tǒng)（江蘇蘇云醫(yī)療器材有限公司，型號：SY-PY500），將500 mL 生理鹽水掛在評定系統(tǒng)的輸液架上與導(dǎo)尿管相連，關(guān)閉排尿通道，勻速向膀胱內(nèi)灌注生理鹽水，觀察患者是否有漏尿、膀胱壓力變化及其他不良反應(yīng)情況。膀胱壓力為40 cmH2O 時(shí)的膀胱最大容量為膀胱安全容量，操作結(jié)束后，拔除導(dǎo)尿管，保存測試結(jié)果并打印，比較治療前、治療8 周后膀胱安全容量的變化。 終止測試指征：①膀胱內(nèi)壓力＞40 cmH2O 且不再下降；②500 mL 生理鹽水全部灌入膀胱，但最大膀胱壓力＜40 cmH2O；③灌注過程中出現(xiàn)漏尿癥狀；④患者出現(xiàn)大汗、面色蒼白、惡心等不良反應(yīng)。

2.2.4 殘余尿量測定 分別于治療前、治療8 周后進(jìn)行殘余尿量測定。 患者先自行排出尿液，再使用B 超儀測定殘余尿量。

2.2.5 日常生活能力評估 采用改良Barthel 指數(shù)量表（modified Barthel index，MBI）對患者日常生活能力進(jìn)行評估［7］。 總分100 分，得分越高，獨(dú)立程度越高，依賴性越小，日常生活能力越好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)。等級資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2 組試驗(yàn)完成情況

對照組3 例未完成全部治療，觀察組1 例因新發(fā)腦梗死、1 例未完成全部治療。 對照組、觀察組試驗(yàn)完成病例數(shù)分別為37 例、38 例。

3.2 2 組治療前后MMSE、MBI 評分比較

見表2。

表2 2 組治療前后MMSE、MBI 評分比較（±s）Table 2 Comparison of MMSE and MBI scores before and after treatment between two groups （±s）

表2 2 組治療前后MMSE、MBI 評分比較（±s）Table 2 Comparison of MMSE and MBI scores before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n MMSE MBI治療后57.30±7.331）60.53±6.371）2）37 38治療前18.76±2.27 18.21±2.56治療后21.86±2.411）23.08±2.621）2）治療前54.86±7.15 53.21±5.85

3.3 2 組治療前后24 h 排尿情況比較

見表3。

表3 2 組治療前后24 h 排尿情況比較（±s）Table 3 Comparison of 24-hour urination before and after treatment between two groups （±s）

表3 2 組治療前后24 h 排尿情況比較（±s）Table 3 Comparison of 24-hour urination before and after treatment between two groups （±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 37 38排尿次數(shù)／（次／d） 單次排尿量／（mL／次）漏尿次數(shù)／（次／d）治療前14.05±2.91 13.05±2.27治療后11.84±2.281）8.95±2.341）2）治療前7.81±1.85 7.68±1.57治療后6.59±1.941）5.13±1.861）2）治療前101.76±19.74 99.84±18.70治療后124.41±24.351）179.29±18.231）2）

3.4 2 組治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較

見表4。

表4 2 組治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較（±s） 毫升Table 4 Comparison of bladder safe volume and residual urine volume before and after treatment between two groups （±s）mL

表4 2 組治療前后膀胱安全容量和殘余尿量比較（±s） 毫升Table 4 Comparison of bladder safe volume and residual urine volume before and after treatment between two groups （±s）mL

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。Note: Compared with before treatment, 1) P＜0.05; Compared with the control group, 2) P＜0.05.

組別對照組觀察組n 37 38膀胱安全容量治療前191.46±16.03 192.08±20.62治療后215.11±17.861）264.21±20.051）2）殘余尿量治療前133.68±30.73 129.55±32.35治療后124.16±31.741）95.82±35.241）2）

4 討 論

有研究顯示腦卒中后尿失禁的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)：腦卒中破壞了排尿初級中樞與大腦皮層聯(lián)系通路，支配膀胱外括約肌收縮的陰部神經(jīng)失去意識控制［8］；腦卒中相關(guān)的認(rèn)知和言語功能障礙，患者無法表達(dá)排尿需要及正確使用排便器具；排尿高位中樞，額葉前部結(jié)構(gòu)遭受破壞、功能受損；運(yùn)動(dòng)能力受損，準(zhǔn)備排尿能力受到損害；某些神經(jīng)科或內(nèi)科藥物（抗高血壓藥）的使用［2，9］。 此外，抑郁、年齡＞75 歲、吞咽困難、視野缺損也被認(rèn)為是相關(guān)高危因素［10-12］，認(rèn)知障礙患者通常伴有造成尿失禁的多種原因，因此常并存多種分型的尿失禁。 有研究認(rèn)為，一旦認(rèn)知障礙患者的功能狀態(tài)和總體健康情況改善，尿失禁的癥狀將會減輕或消失［12］。 祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于腦卒中后尿失禁方面的記載散見于“中風(fēng)”“小便不禁”“癃閉”“遺尿”等病癥，與心、腦、脾、腎等多臟腑功能失調(diào)有關(guān)，病機(jī)與單純的“小便不禁”“癃閉”“遺尿”不同，主要為腦神失養(yǎng)、神機(jī)失用。 明代喻嘉言云：“腦主臟而不奉臟”“諸臟必須奉之”“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用”，中風(fēng)而腦失之主，致五臟功能失常，故應(yīng)以調(diào)節(jié)腦神為主。

百會穴是調(diào)神要穴，為督脈與足太陽經(jīng)的交會穴，“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，百會位于頭部巔頂，“頭者神之居”為“精明之府”“病變在腦，首取督脈”，百會內(nèi)系于腦，為手足三陽、督脈、足厥陰之會，具有開竅通督醒神之功，為治療腦缺血疾病的首選［13］。 頭部的穴位百會及周邊區(qū)域（四神聰），對應(yīng)大腦皮層排尿中樞，針灸刺激可興奮大腦皮層，恢復(fù)對脊髓排尿中樞的抑制［14］；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也證明，針刺百會穴可減少腦梗死面積，改善動(dòng)物行為學(xué)，對神經(jīng)細(xì)胞具有保護(hù)作用；可明顯改善阿爾茨海默?。ˋD）大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，并能提高其腦內(nèi)超氧化物歧化酶（SOD）的活性［15］；此外，臨床研究顯示針刺百會穴能改善腦梗死后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能［16］， 針刺百會穴及周圍相關(guān)穴位可能通過減少血清血清淀粉樣蛋白A（SAA）、A8 蛋白含量，進(jìn)而改善腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）患者的認(rèn)知功能［17］。 本研究將周楣聲先生［18］長時(shí)灸百會法用于治療腦卒中后伴有認(rèn)知障礙性尿失禁，結(jié)果顯示觀察組MMSE、MBI 評分、單次尿量、膀胱安全容量均較治療前明顯改善，改善程度優(yōu)于對照組；觀察組排尿次數(shù)、漏尿次數(shù)、殘余尿量較治療前均明顯減少，降低程度優(yōu)于對照組，這提示長時(shí)灸百會穴可以有效改善腦卒中患者的認(rèn)知障礙，減少尿失禁，提高患者日常生活能力，依賴性減少，減輕家屬的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；即使是中、重度認(rèn)知障礙的患者，經(jīng)過長時(shí)灸百會穴治療，其認(rèn)知、膀胱儲尿和排尿功能也能得到不同程度的改善。 這與楊和亮等［19］通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，百會穴是針灸治療認(rèn)知功能障礙、中風(fēng)后尿失禁首選穴位的研究結(jié)果一致。

該法能取得較好療效的關(guān)鍵在于灸治的時(shí)間必須足夠長，每次不少于2 h。 長時(shí)灸屬于灸法中的“重灸”，其特點(diǎn)是用時(shí)較長。 艾灸時(shí)間是影響灸法療效的一個(gè)重要因素，不同的艾灸時(shí)間產(chǎn)生不同的治療效果，臨床常規(guī)是以患者局部的皮膚出現(xiàn)潮紅為度，灸治時(shí)間一般在20 min 左右，但是臨床療效滿意度并不高。 從現(xiàn)有研究文獻(xiàn)看，有關(guān)長時(shí)灸臨床研究較少，不同艾灸時(shí)間與療效之間存在著何種關(guān)系并沒有結(jié)論［20］，但“灸量需達(dá)到一定程度方能奏效”還是得到了共識，只有當(dāng)熱力充足至閾值時(shí)，灸感滲透，療效才能顯著并趨于平穩(wěn)［21］。 《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》曰：“凡灸諸病，火足氣到，始能求愈”。 長時(shí)間艾灸具有滲透作用，能深入體內(nèi)，祛除頑疾。 通過對百會穴長時(shí)間的溫?zé)嵝源碳た梢垣@得較強(qiáng)的刺激量，有利于活血行氣、溫通經(jīng)絡(luò)，增加局部的血液循環(huán)，但其具體的作用機(jī)制尚需探索。

5 小 結(jié)

長時(shí)灸“百會”治療腦卒中后伴認(rèn)知功能障礙尿失禁患者，能有效改善患者認(rèn)識功能障礙及尿失禁狀態(tài)，提高患者日常生活能力，但還需在下一步的研究中進(jìn)一步探究該療法的最佳灸時(shí)長，以便更好地指導(dǎo)和服務(wù)臨床。