喻鵬銘，ALICE Y M Jones，E-LIISA Laakso

1 四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041；

2 四川省康復(fù)重點實驗室，四川 成都610041；

3 昆士蘭大學(xué)，澳大利亞 昆士蘭州4072；

4 悉尼大學(xué)，澳大利亞 新南威爾士州2050；

5 Mater 研究中心，澳大利亞 昆士蘭州4101；

6 孟席斯健康研究所，澳大利亞 昆士蘭州4222

新型冠狀病毒感染肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）是一種新型的人畜共患冠狀病毒感染疾病，類似于嚴重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）。 該病毒的病理、生理機制尚不清楚，有關(guān)其感染的數(shù)據(jù)尚待確認，包括潛伏期、傳播率、疾病發(fā)展過程和轉(zhuǎn)歸。 中國正在通過公眾教育盡最大努力地提倡積極有效的防護策略，并努力尋找治療這種疾病的最佳方法。 各省醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會與醫(yī)療和衛(wèi)生機構(gòu)都提供了治療COVID-19 的建議方案［1-2］，國家衛(wèi)生健康 委員會也及時更新針對COVID-19 患者的康復(fù)方案［3］。 為幫助中國抗擊COVID-19 疫情，很多醫(yī)療企業(yè)也貢獻了自己的力量，其中有企業(yè)為武漢3 家醫(yī)院捐贈了3 臺Curapulse 970 短波透熱機和2 臺Radarmed 950+微波機［4］。在這些信息發(fā)布的同時，康復(fù)專業(yè)微信群中有學(xué)者提出使用超短波療法治療輕型、普通型、重型和危重型COVID-19 患者的建議。 “推薦方案”建議每天使用超短波療法15 min，直至患者出院。 但筆者認為在推薦將超短波療法用于COVID-19 患者的康復(fù)治療時，應(yīng)首先強調(diào)安全操作的重要性，提及其潛在風(fēng)險，并考慮相關(guān)臨床研究的報道。

1 電磁場熱療法

20 多年前，物理治療師在骨骼肌肉疾病疼痛治療中常使用電磁場的熱療法，比如短波透熱療法（short wave diathermy，SWD）和微波透熱療法（microwave diathermy，MWD）。但這些電療法與運動組或安慰組比較，缺乏嚴格的科學(xué)證據(jù)支持其有效性［5-9］，加上證據(jù)的陳舊性，許多學(xué)者提出對其治療安全性的擔(dān)憂，這導(dǎo)致許多西方國家在物理治療準(zhǔn)入課程中刪除了物理因子的治療方法。 盡管如此，電療法還是被中國廣泛應(yīng)用于臨床康復(fù)治療。

無論采用何種電磁場療法，所有物理治療課程都會先強調(diào)：①對儀器的理解，比如：磁場、波長、頻率、預(yù)期效果與機制；②適應(yīng)癥；③禁忌癥；④檢測儀器是否正常運作；⑤檢測患者對熱的感覺是否正常？ ⑥考慮預(yù)期治療部位的具體位置（比如：前、后、左、右），需要用“交叉”（cross fire）的方法分段來治療嗎？⑦考慮電極的位置（electrode placement）怎樣影響磁場的位置、發(fā)熱的劑量。 比如：如果電極不對稱，電流量只會集中在相對的電極位置；⑧假設(shè)“磁場通過心肺是安全的”，還要考慮前面的電極與后面的電極各自與胸部的距離是否一樣？ 不一樣也會影響電流量偏于前或后的部位。

除了考慮操作安全性，更重要的是還要考慮臨床上使用這種電療是否有效， 是否有循證的支持，如果沒有，那應(yīng)該設(shè)計什么研究去驗證是否有效？

2 微波療法和短波治療

Radarmed 950+微波設(shè)備以2 450 MHz 的頻率傳送12 cm 的微波，而一些微波機器以915 MHz 的頻率傳送33 cm 的微波。 微波會產(chǎn)生表面熱量，因此不應(yīng)在水腫組織上大量使用［10］。 有研究報告已經(jīng)顯示微波透熱的使用和可行性急劇下降［11］。20 世紀(jì)60 年代物理治療師常使用頻率為27.12 MHz、波長為11 m 的短波透熱療法來治療肌肉骨骼疼痛。Curapulse 970 就是此類SWD 機器的典型代表。 有研究顯示使用SWD 療法進行治療會使人體深層組織中產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)，可在慢性疼痛和傷口愈合中發(fā)揮功效，但這些研究缺乏隨機對照［12］。 此外，還有研究顯示短波的生理效應(yīng)來自熱效應(yīng)和非熱效應(yīng)［13］。從理論上講，SWD 抗炎作用是通過提高細胞新陳代謝的速度，增強血管舒張和增加毛細血管過濾來實現(xiàn)的。 血流量增加被認為可增加成纖維細胞活性、膠原蛋白沉積，并促進毛細血管生長，從而促進愈合。 然而，沒有證據(jù)表明長期暴露于SWD 的肺組織和心血管系統(tǒng)將會發(fā)生什么樣的變化。 有關(guān)于短波輻射的影響和健康危害的綜述指出：暴露于電磁輻射（頻率范圍：3～30 MHz），在某些臨床情況下可能會有所益處，但會引起頭痛、頭暈、失眠，并誘發(fā)異常的心電圖改變［14］。大鼠在SWD 27.12 MHz 的頻率下連續(xù)暴露10 d，會表現(xiàn)出腎上腺結(jié)構(gòu)和超微結(jié)構(gòu)變化［15］。

本研究使用“shortwave diathermy or shortwave therapy”和（AND）“chest or lung／infection／pneumonia／respiratory／chest／lung”的關(guān)鍵詞在PubMed 和PEDro 數(shù)據(jù)庫上檢索，僅檢索到2 份相關(guān)的英文文獻，其中只有1 份可供閱讀，是有關(guān)于SWD 治療自發(fā)性氣胸的［16］。 使用相同的檢索方法檢索超短波“Utrashort wave diathermy（USWD）”，僅找到1938 年發(fā)表的1 篇文章［17］。 當(dāng)時關(guān)于短波、超短波和透熱療法的術(shù)語區(qū)分是不清晰的［18］。 1979 年《偉大的蘇聯(lián)百科全書》指出，超短波療法是“使用頻率范圍為30～300 MHz 的交變電磁場”。 USWD 具有“抗炎、吸收性抗痙攣和鎮(zhèn)痛作用”，但是沒有提供這些作用的研究證據(jù)，并在治療的禁忌癥清單中列舉了包括“惡性腫瘤、肺結(jié)核活躍期、系統(tǒng)性血液病、心臟供血不足、低血壓和出血傾向”等。 因此，現(xiàn)有的證據(jù)中沒有確切的證據(jù)支持可用電療干預(yù)肺部感染性疾?。皇褂枚滩ㄅc微波干預(yù)骨骼肌肉組織疼痛的證據(jù)支持也大大地減少。

盡管中國有研究支持將USWD 應(yīng)用于肺部疾病的康復(fù)治療。 但并無研究全面描述受試者的隨機方法、受試者與治療師的隱蔽方法、干預(yù)或處理效果數(shù)據(jù)的盲法；也無研究真正介紹超短波機器使用前的磁場輸出可靠性的測試、患者皮膚感覺測試、描述感染部位也未提供電極在胸部上放置方法的描述。

無論什么電療方法，只要電流在心臟附近經(jīng)過都需要注意，因為其有可能會影響心臟自律性的跳動。 重要的是，已經(jīng)有研究顯示新型冠狀病毒（SARSCoV-2）通過血管緊張素轉(zhuǎn)化酶－2（ACE-2）受體感染宿主細胞，從而感染相關(guān)的肺炎；還會引起急性心肌損傷，并對心血管系統(tǒng)造成損害。 因此，在治療COVID-19 患者時應(yīng)特別注意心血管的保護［19］。 假如中國部分研究所報道的“USWD 療法可以誘導(dǎo)纖維細胞活動”是正確的，而COVID-19 患者通常需要較高的吸氧濃度，那么在氧氣豐富的環(huán)境下，需要考慮增加肺部纖維化風(fēng)險的可能性。 使用USWD的理由似乎旨在減少炎癥，如果僅僅是減少“炎癥”，是否應(yīng)考慮使用藥物更直接。 此外，使用儀器還會增加患者與醫(yī)護人員的接觸感染風(fēng)險。

3 循證實踐及其臨床意義

循證實踐是基于最佳實踐證據(jù)的臨床實踐，與參與研究無關(guān)。 了解干預(yù)措施無效或潛在風(fēng)險的高質(zhì)量研究，與表明干預(yù)措施取得積極成果的證據(jù)同樣重要。 在缺乏高級證據(jù)的情況下，臨床醫(yī)生的判斷有助于臨床決策，但是這些因素需要與已知或現(xiàn)實的假設(shè)風(fēng)險以及這些風(fēng)險所產(chǎn)生的不確定性來進行權(quán)衡。 確定USWD 療法是否是一種安全和／或有效的COVID-19 患者的康復(fù)治療方法，什么是最有效的劑量和應(yīng)用方案，還需要高質(zhì)量的證據(jù)來支持。 因此，將USWD 應(yīng)用于治療COVID-19 患者之前，可能應(yīng)該先建立真正的隨機對照試驗來進行探索，而不是一種推廣建議。

4 結(jié) 論

本研究建議，在有高水平證據(jù)表明USWD 是COVID-19 患者安全而有效的康復(fù)治療方法之前，應(yīng)重點注意其潛在的風(fēng)險，慎重考慮將其廣泛用于COVID-19 患者的康復(fù)治療。 COVID-19 是一種新型的傳染性疾病，本研究旨在提醒治療師選擇任何治療方法時，應(yīng)首先考慮其安全性及預(yù)期效果的證據(jù)，并希望在肺醫(yī)學(xué)領(lǐng)域通過嚴格設(shè)計和控制的臨床研究進行驗證之后，再考慮推廣使用。