韓春彥，趙 存，王興蕾，常亞麗，姚 麗，可易弘，田金徽，豆欣蔓，*

1 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州730010；

2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州730030；

3 蘭州大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州730000

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原無肺實(shí)質(zhì)炎癥的卒中患者罹患肺部感染［1］，是德國(guó)HILKER 教授等［2］于2003 年首次提出的。 SAP 是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～26%［3］，預(yù)后較差，死亡率較高［4］，這給患者及其家屬帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］，嚴(yán)重危害患者的生命安全。 有研究證實(shí)，集束化護(hù)理措施能在一定程度上預(yù)防SAP 的發(fā)生［6］，有效改善患者結(jié)局。 本研究基于循證醫(yī)學(xué)的方法，針對(duì)集束化護(hù)理干預(yù)SAP進(jìn)行Meta 分析，客觀評(píng)價(jià)集束化護(hù)理干預(yù)SAP 的療效及安全性，為臨床護(hù)理實(shí)踐尋求循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中文數(shù)據(jù)庫［萬方數(shù)據(jù)庫（wanfang Data）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）］和英文數(shù)據(jù)庫（EMbase、Web of Science、PubMed、Cochrane Library）公開發(fā)表的有關(guān)集束化護(hù)理干預(yù)SAP 的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索時(shí)間是從建庫至2018 年1 月。 采取主題詞和自由詞結(jié)合的方法構(gòu)建檢索式，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫要求作相應(yīng)的調(diào)整。 中文檢索詞：“腦卒中”“中風(fēng)”“腦血管意外”“腦干梗死”“腦梗死”“腦出血”“肺炎”“集束化護(hù)理”；英文檢索詞：“stroke”“cerebrovascular accident”“brain vascular accident”“apoplexy”“care bundle”“cluster care”“intensive nursing”“pneumonia”“pneumonitis”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：RCT。 ②研究對(duì)象：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者［7］，經(jīng)MRI 或CT 確診；年齡≥18 歲。 ③干預(yù)措施：試驗(yàn)組實(shí)施集束化護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容主要包括：吞咽篩查、呼吸道管理、吞咽功能訓(xùn)練、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、體位護(hù)理，每一項(xiàng)護(hù)理措施都是基于證據(jù)的實(shí)踐；對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。 ④主要結(jié)局指標(biāo)：SAP 發(fā)生率、 誤吸發(fā)生率、住院時(shí)間；次要結(jié)局指標(biāo)：住院費(fèi)用、死亡率、吞咽功能。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象實(shí)施干預(yù)前已經(jīng)發(fā)生SAP。 ②非臨床RCT。 ③重復(fù)數(shù)據(jù)發(fā)表。 ④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。⑤研究未涉及到集束化護(hù)理或結(jié)局指標(biāo)中未涉及SAP 發(fā)生率。

1.3 數(shù)據(jù)提取及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)篩選、資料提取由2 名研究人員獨(dú)立完成，若在文獻(xiàn)納入中存在異議，則咨詢第3 名具有高級(jí)職稱的研究人員并由其決定是否納入。 2 名研究人員根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，首先閱讀文題和摘要，進(jìn)行初步篩選之后閱讀全文確定符合要求的文獻(xiàn)。 通過自制表格提取數(shù)據(jù)，包括：作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、疾病類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、納入研究的方法學(xué)質(zhì)量信息等。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2 名研究人員依據(jù)Cochrane手冊(cè)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具［8］對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括：選擇偏倚、執(zhí)行偏倚、觀察偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚、其他。 其中選擇偏倚包括2 項(xiàng)：隨機(jī)序列的產(chǎn)生及分配隱藏。 完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較?。徊糠譂M足，發(fā)生偏倚的可能性一般；完全不滿足，發(fā)生偏倚的可能性最大，給予排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量的效應(yīng)指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardiza mean difference，SMD），計(jì)算95%置信區(qū)間（confidence interval，CI），二分類變量的效應(yīng)指標(biāo)采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI，通過χ2檢驗(yàn)明確各研究間是否存在異質(zhì)性。 若各研究間同質(zhì)性較好（P≥0.1，I2≤50%），選擇固定效應(yīng)模型；若研究間具有異質(zhì)性（P＜0.1，I2＞50%），分析異質(zhì)性的來源，若無臨床異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

共檢索到文獻(xiàn)394 篇，其中中文文獻(xiàn)226 篇，英文文獻(xiàn)168 篇。 采用Endnote 軟件去除重復(fù)文獻(xiàn)83篇，經(jīng)全文閱讀篩選后，最終納入11 個(gè)RCT［9-19］。 納入流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

見表1。

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

見表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

2.4.1 2 組SAP 發(fā)生率比較 納入11 篇文獻(xiàn)［9-19］，共計(jì)1 048 例研究對(duì)象。 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較低（P＝0.89，I2＝0），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理組SAP 發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.31，95%CI（0.22，0.44），P＜0.000 01］。 見圖2。

2.4.2 2 組誤吸發(fā)生率比較 納入6 篇文獻(xiàn)［9，11-15］，共計(jì)602 例研究對(duì)象。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較低（P＝0.94，I2＝0），故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理組誤吸發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR＝0.19，95%CI（0.10，0.33），P＜0.000 01］。 見圖3。

2.4.3 2 組住院時(shí)間比較 納入5 篇文獻(xiàn)［9-10，12，15，19］，共計(jì)574 例研究對(duì)象。 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示存在重度異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2＝98%），結(jié)果顯示：SMD＝-2.60，95%CI（-4.06，-1.14），P＜0.000 01。 分析原始研究的一般資料，發(fā)現(xiàn)2 項(xiàng)研究納入研究對(duì)象的GCS 評(píng)分低以及機(jī)械通氣、氣管插管患者的比例高，提示這2 項(xiàng)研究的患者病情嚴(yán)重。 因此，為處理臨床異質(zhì)性依據(jù)病情輕重程度分為2個(gè)亞組。 病情嚴(yán)重組［12，15］，異質(zhì)性顯示：I2=0%，P＝0.79，提示不存在異質(zhì)性，結(jié)果顯示：SMD＝-5.38，95%CI（-6.02，-4.74），P＜0.000 01；病 情 較 輕 組［9-10，19］，異 質(zhì) 性 顯示：I2＝38%，P＝0.2，提示不存在異質(zhì)性，結(jié)果顯示：SMD＝-0.82，95%CI（-1.09，-0.54），P＜0.000 01。2 個(gè)亞組的結(jié)果均提示集束化護(hù)理可以減少住院時(shí)間，且對(duì)病情較重患者干預(yù)效果更為顯著。 見圖4。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的基本特征Table 1 General characteristics of included studies

2.5 發(fā)表偏倚分析

選取SAP 發(fā)生率為指標(biāo)，以其OR值為橫坐標(biāo)，SE（OR）值為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖（見圖5），發(fā)現(xiàn)不是所有研究均勻分布在X＝0 兩側(cè)，提示存在發(fā)表偏倚的可能性。

表2 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)Table 2 Literatures bias risk assessment

圖2 2 組SAP 發(fā)生率比較Figure 2 Comparison of SAP incidence between two groups

圖3 2 組誤吸發(fā)生率比較Figure 3 Comparison of aspiration incidence between two groups

圖4 2 組住院時(shí)間比較Figure 4 Comparison of hospitalization time between two groups

圖5 納入研究SAP 發(fā)生率倒漏斗圖分析Figure 5 Funnel plot analysis of SAP incidence of included studies

3 討 論

3.1 集束化護(hù)理可以減少SAP 發(fā)生率

肺炎是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，不僅使致殘率和死亡率升高，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 有研究表明，并發(fā)癥（特別是肺炎）較少的患者腦卒中后30 d 和1 年時(shí)的存活率有所提高［20］。集束化護(hù)理是改善護(hù)理過程和患者結(jié)局的結(jié)構(gòu)化方式，當(dāng)科學(xué)規(guī)范地實(shí)施時(shí)，可有效降低急性腦卒中患者的肺炎發(fā)病率，改善患者預(yù)后［21-23］。 本次Meta 分析納入文獻(xiàn)的集束化護(hù)理方案包括吞咽篩查、呼吸道護(hù)理、口腔護(hù)理、體位護(hù)理、吞咽功能訓(xùn)練、飲食護(hù)理，每一項(xiàng)都能夠針對(duì)SAP 的危險(xiǎn)因素。 研究顯示多學(xué)科參與的集束化干預(yù)可有效降低急性腦卒中患者SAP 發(fā)病率，改善患者的預(yù)后［21］。 本研究納入的11 篇文獻(xiàn)［9-19］均指出，集束化護(hù)理降低了卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率，這與SARI 等［24］研究結(jié)果一致。

3.2 集束化護(hù)理可以減少誤吸發(fā)生率

吞咽功能障礙和意識(shí)障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥，也是誤吸的重要原因。 有研究表明，腦卒中確診吞咽困難患者的肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加3 倍，確診誤吸患者肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加11 倍，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量［25-26］，主要由于食物和口腔分泌物等誤吸物內(nèi)含有大量的病原微生物，當(dāng)病原微生物達(dá)到一定程度就會(huì)誘發(fā)肺炎［27］。 因此，預(yù)防誤吸的發(fā)生可以減少卒中相關(guān)肺炎的發(fā)生率。 本研究中共有6 篇文獻(xiàn)［9，11-15］報(bào) 道 了 誤 吸 的 發(fā) 生 率，Meta 分 析 結(jié) 果 顯 示集束化護(hù)理能夠減少誤吸的發(fā)生。

3.3 集束化護(hù)理可以減少患者住院時(shí)間

SAP 發(fā)生會(huì)使患者住院天數(shù)增加［28］。 研究顯示，SAP 患者與未發(fā)生SAP 患者相比，住院時(shí)間較長(zhǎng)（P≤0.001），院內(nèi)死亡率更高（P＜0.001）［29］。 住院時(shí)間延長(zhǎng)不僅增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還增加了患者心理壓力。 本研究中有5 篇文獻(xiàn)［9-10，12，15，19］報(bào)告了住院時(shí)間，Meta 分析結(jié)果可以看出集束化護(hù)理可以減少患者的住院時(shí)間，這與朱麗娟等［30］研究結(jié)果一致。 但是在亞組分析結(jié)果中集束化護(hù)理在減少住院時(shí)間的方面，在病情較重的患者中效果更明顯。 說明病情的嚴(yán)重程度可能與干預(yù)效果有一定的關(guān)系，但是這一指標(biāo)納入研究數(shù)量較少，因此，仍需擴(kuò)大研究數(shù)量進(jìn)行驗(yàn)證。

3.4 本研究的局限性

本次研究納入的文獻(xiàn)中， 部分文獻(xiàn)樣本量較小，隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法，分配隱藏以及盲法的實(shí)施等未進(jìn)行描述，NUESCH 等［31］研究顯 示，未使用盲法和分配隱藏會(huì)夸大臨床療效，且增大Meta 分析研究之間的異質(zhì)性；本研究只對(duì)公開發(fā)表的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行了檢索，可能存在發(fā)表偏倚；由于納入的RCT 未報(bào)告經(jīng)濟(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，因此本研究未對(duì)干預(yù)方案的花費(fèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 結(jié) 論

本研究顯示，集束化護(hù)理可以減少SAP 發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、患者住院時(shí)間。 希望未來研究嚴(yán)格按照RCT 的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)、實(shí)施及描述，為集束化護(hù)理的實(shí)施提供可靠證據(jù)。