袁仲飛 劉先燕

[摘要] 目的 探討早期營養(yǎng)支持對維持性血液透析患者氧化應(yīng)激狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響。 方法 選取2016年5月～2019年5月間我院收治的維持性血液透析患者101例，隨機將患者分成研究組51例和對照組50例，對照組僅行常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上開展早期營養(yǎng)支持，記錄兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標[晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（AOPP）、血漿和紅細胞丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）]、不良事件（低血壓、高血壓、深靜脈血流感染、心律失常、心絞痛、皮膚瘙癢等）發(fā)生情況，使用 WHO 生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）評估患者的生活質(zhì)量。 結(jié)果 與對照組相比，研究組患者氧化應(yīng)激指標（AOPP、MDA）、不良事件發(fā)生情況明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SOD水平高于對照組（P<0.05）。與對照組相比，研究組患者總生活質(zhì)量評分、社會關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 早期營養(yǎng)支持對維持性血液透析患者具有重要影響，不僅降低了患者透析期間的氧化應(yīng)激反應(yīng)，緩解患者的心理生理負擔(dān)，同時通過營養(yǎng)的干預(yù)，提高患者自身免疫功能，提升患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞] 早期營養(yǎng)支持;維持性血液透析;氧化應(yīng)激;生活質(zhì)量

[Abstract] Objective To investigate early nutritional support on oxidative stress and quality of life in patients on maintenance hemodialysis. Methods A total of 101 patients on maintenance hemodialysis who were admitted inour hospital from May 2016 to May 2019 were selected. They were randomly divided into the research group（n=51） and the control group（n=50）. Patients in the control group merely underwent the routine treatment， whilethose in the research group additionally accepted early nutritional support. Baseline and post-treatment indices of oxidative stress incorporating advanced oxidation protein products（AOPP）， malondialdehyde（MDA） and superoxide dismutase（SOD）， and incidence rates of adverse events encompassing hypotension， hypertension， deep venous catheter-related bloodstream infection， arrhythmia， angina pectoris and pruritus in the two groups were recorded. The World Health Organization Quality of Life study assessment instrument（WHOQOL-Bref） was used to assess quality of life in all patients. Results Compared with the control group， two indices of oxidative stress， AOPP and MDA levels， and the incidence rate of adverse events were significantly reduced in the research group（P<0.05）. Its SOD level was significantly higher than that in the control group（P<0.05）. The total score of WHOQOL-BREF and the score of each part（social relations， physiology， psychology and environment） in the research group were higher than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Early nutritional support is of critically significance for patients on maintenance hemodialysis. Despite an amelioration of oxidative stress response， it can relieve psychological and physiological burdens patients undertaken and promote autoimmune response with improved quality of life. Therefore， the application of early nutritional support is worth promoting.

[Key words] Early nutritional support; Maintenance hemodialysis; Oxidative stress; Quality of life

維持性血液透析作為目前治療終末期腎病有效方法之一，由于透析屬于長期治療，在透析過程中患者因自身腎功能代謝障礙，一方面影響食物的攝入從而導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)缺失，增加了營養(yǎng)不良發(fā)生的概率[1]。另一方面雖然透析替代腎臟行使部分功能，可以促進體內(nèi)毒素排出，但是患者體內(nèi)已存在氧化應(yīng)激狀態(tài)[2]。一旦發(fā)生營養(yǎng)不良，則會出現(xiàn)免疫功能降低的情況，增加血透感染風(fēng)險，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)、形成各類不良事件，嚴重影響患者生活質(zhì)量。病情嚴重時，甚至可導(dǎo)致死亡[3]。目前國內(nèi)外關(guān)于維持性血液透析的研究有很多，側(cè)重點各不相同。采用何種方案進行干預(yù)可以有效降低血透患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，提高血透患者的生活質(zhì)量一直以來備受關(guān)注。為此，本研究探討早期營養(yǎng)支持對維持性血液透析患者氧化應(yīng)激狀態(tài)和生活質(zhì)量的影響，取得一定結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2019年5月期間我院收治的維持性血液透析患者101例，納入標準：①血液透析時間>90 d，透析頻率3次/周，4 h/次;②病情穩(wěn)定，近1個月內(nèi)無手術(shù)史、感染史;③身體狀況相對良好且生活能夠自理;④患者及其家屬享有知曉此次研究方案，簽署了知情同意書。排除標準：①活動性肝病、血液性疾病、惡性腫瘤、感染性疾病;②近1個月內(nèi)有手術(shù)史、急性心腦血管疾病史;③身體素質(zhì)差、精神障礙、語言障礙者;④臨床資料不全面者。采用數(shù)字表法隨機將患者分成兩組。研究組51例，男31例，女20例，平均年齡（51.6±2.7）歲;基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎21例、高血壓腎病15 例、糖尿病腎病10例、梗阻性腎病5例;平均病程（5.2±1.7）年;對照組50例，男33 例，女17例;平均年齡（52.3±2.1）歲;基礎(chǔ)疾?。郝阅I小球腎炎19 例、高血壓腎病13 例、糖尿病腎病11 例、梗阻性腎病7例;平均病程（5.4±1.5）年。兩組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 對照組僅行常規(guī)治療，即控制血壓，做好維持性血液透析相關(guān)知識宣教，常規(guī)補鐵、葉酸、促紅細胞生成素、鈣和維生素D等。研究組在此基礎(chǔ)上開展早期營養(yǎng)支持，成立專門的營養(yǎng)支持小組，根據(jù)每個患者的具體情況設(shè)計符合其的營養(yǎng)方案，控制患者飲食中鉀、鈉、磷、蛋白質(zhì)和水的攝入量。規(guī)定患者每日水?dāng)z入量不超過前24 h尿量+500 mL;鉀、鈉、磷攝入量不超過5 g，情況嚴重者減少攝入量;蛋白質(zhì)攝入以動物蛋白為主，攝入范圍1.2～1.4 g/（kg·d）;熱量攝入以脂肪和糖類提供為主，攝入范圍125～145 kcal/（kg·d）。透析后取兩組患者靜脈血，離心分離血漿，置于-80°冰箱保存，治療結(jié)束后測定患者的晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（advanced oxidation protein products，AOPP）、血漿和紅細胞丙二醛（malondialdehyde，MDA）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）。所有患者均給予5個月治療。

1.2.2 晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（AOPP）、血漿和紅細胞丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）測定方法? ①酶聯(lián)免疫分析法測定晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（AOPP），使用AOPP測定試劑盒（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）應(yīng)用競爭抑制酶聯(lián)免疫分析法測定標本中待測物質(zhì)水平。將晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（AOPP）單克隆抗體包被微孔板，制成固相載體，往包被抗體的微孔中同時加入生物素標記的抗原和待測抗原（標準品或樣本），待測抗原與生物素標記抗原對特異性抗體進行競爭結(jié)合。溫育后經(jīng)洗滌去掉未結(jié)合物，然后加入HRP標記的親和素，經(jīng)過溫育和徹底洗滌后加入底物TMB顯色。TMB在過氧化物酶的催化下轉(zhuǎn)化成藍色，并在酸的作用下轉(zhuǎn)化成最終的黃色。待測標本濃度越高，標記抗原和抗體的結(jié)合就越受到抑制，顯色愈淺。顯色的深淺與酶量呈正相關(guān)，而與樣品中待測物質(zhì)含量呈負相關(guān)。用酶標儀在450 nm波長下測定吸光度（OD值），計算樣品濃度。標準品及樣本50 μL，加入50 μL檢測液A（臨用前配制）;37°C溫育1 h。洗板3次;加檢測溶液B 100 μL，37°C孵育30 min;洗板5次;加TMB底物90 μL，37°C孵育10～20 min;加終止液50 μL，立即450 nm讀數(shù)。

②硫代巴比妥酸法測血漿和紅細胞丙二醛（MDA），利用待測物與硫代巴比妥酸（thiobarbituricacid，TBA）生成有色化合物，在530 nm處有最大吸收，測定有色物的吸光度值，計算氧化程度。制作標曲和處理標本，沸水水浴10 min，流動水下冷卻， 4000 rpm離心10 min。取上清，加入比色皿中，分光光度計調(diào)至532 nm處，蒸餾水調(diào)零，測吸光度值，記錄計算。血漿中MDA/SOD含量（ng/mL）=（測定管吸光度-測定空白管吸光度）/（標準管吸光度-標準空白管吸光度）×標準品濃度（10 ng/mL）×樣品測試前稀釋倍數(shù)。

③氮藍四唑（NBT）光化還原法測定超氧化物歧化酶（SOD），氮藍四唑在蛋氨酸和核黃素存在條件下，照光后發(fā)生光化還原反應(yīng)而生成藍色甲腙，藍色甲腙在560 nm處有最大光吸收。SOD能抑制NBT的光化還原，其抑制強度與酶活性在一定范圍內(nèi)呈正比。制備酶液，測定酶活性。適當(dāng)稀釋后用考馬斯亮藍G-250法560 nm處測定蛋白含量。SOD活性單位是以抑制NBT光化還原的50%為一個酶活性單位表示。SOD units/mg protein={[OD560（不加酶）/OD560（加酶）-1]×稀釋倍數(shù)×4（反應(yīng)液體積）}/[0.02（所加酶液mL數(shù)）×每毫升酶粗提液含蛋白mg]。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組患者治療后氧化應(yīng)激指標，酶聯(lián)免疫分析法檢測晚期蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物（AOPP）、硫代巴比妥酸法檢測血漿和紅細胞丙二醛（MDA）和超氧化物歧化酶（SOD）;

（2）記錄兩組患者維持血液透析期間不良事件發(fā)生情況，如低血壓、高血壓、深靜脈血流感染、心律失常、心絞痛、皮膚瘙癢等;

（3）記錄兩組生活質(zhì)量：采用WHO 生存質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）[4]對患者生活質(zhì)量進行評估，患者生活質(zhì)量越好，所得分值越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以[n（%）]表示;計量資料采用t檢驗，以（x±s）表示。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者氧化應(yīng)激狀態(tài)比較

與對照組相比，研究組患者氧化應(yīng)激指標AOPP、MDA明顯減少，SOD明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較

與對照組相比，研究組患者不良事件發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者生活質(zhì)量評分比較

與對照組相比，研究組患者總生活質(zhì)量評分、社會關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

維持性血液透析作為目前治療終末期腎病的有效手段之一，雖然通過外界因素介入對患者血液進行透析，促進患者體內(nèi)有毒物質(zhì)排出體外，但是由于該手段的局限性使得其終究達不到正常腎臟的清除效果[5-6]。從而出現(xiàn)清除不充分、不徹底，導(dǎo)致患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積增加，加劇血透患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的療效，且據(jù)報道氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度與腎衰發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)[7-9]。氧化應(yīng)激反應(yīng)原理是體內(nèi)氧化與抗氧化作用的失衡引起，表現(xiàn)為蛋白酶分泌增加，產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物，引起組織損傷[10]?；钚匝踝饔糜贏OPP、MDA氧化產(chǎn)物中引起濃度發(fā)生改變，從而反映機體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的狀況[11]。又由于血透治療周期長容易造成患者營養(yǎng)成分流失繼而出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象，一旦發(fā)生營養(yǎng)不良將會引起各種危害[12]。例如免疫功能低下，患者發(fā)生感染、貧血、乏力等的機率增加，嚴重時可致患者死亡[13]。而患者營養(yǎng)狀況與氧化應(yīng)激間存有密切關(guān)系，主要有兩方面[14-15]。其一，營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)代謝過程中可以產(chǎn)生活性氧及中間產(chǎn)物自由基，過渡金屬微量元素，如鐵離子、銅離子可促進活性氧生成;其二，合理膳食、均衡營養(yǎng)可以增強機體的抗氧化防御功能，還有一些營養(yǎng)物質(zhì)和食物成分能直接或間接地發(fā)揮抗氧化作用。

維持性血液透析患者實施針對性早期營養(yǎng)支持干預(yù)，改變其體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，有效減少并發(fā)癥發(fā)生，進一步提高患者生活質(zhì)量。與對照組相比，研究組患者氧化應(yīng)激指標AOPP、MDA水平明顯降低，SOD水平明顯增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明開展早期營養(yǎng)支持有助于提升機體抗氧化功能，弱化體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，監(jiān)測患者治療后的體內(nèi)氧化與抗氧化反應(yīng)變化;研究組不良事件發(fā)生情況顯著減少，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血液透析會使患者大量丟失水、蛋白質(zhì)等生命基礎(chǔ)營養(yǎng)物質(zhì)，患者營養(yǎng)狀況變差，機體免疫功能低下，對外界病原菌的抵抗力變?nèi)?，發(fā)生低血壓、高血壓、深靜脈血流感染、心律失常、心絞痛、皮膚瘙癢等的概率升高，降低了患者的治療效果和生存幾率。研究組患者總生活質(zhì)量評分、社會關(guān)系領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評分顯著增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明早期營養(yǎng)支持有助于改善患者的生活質(zhì)量，緩解患者的焦慮、恐慌等負面情緒，增加患者的治療信心，有利于延長患者的生存期。

綜上所述，維持性血液透析患者實施早期營養(yǎng)支持干預(yù)，有效改善患者透析期間的氧化應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，提高患者自身免疫功能，提升患者的生活質(zhì)量，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2019-11-12）