溫銳燦　沈梓維　譚建基

【摘要】 目的：研究多平面螺釘內固定結合單一鎖定鋼板治療Pilon骨折的遠期療效。方法：選取2012年1月-2017年6月本院就診的62例Pilon骨折患者，隨機分為對照組（傳統(tǒng)切開復位內固定）和研究組（多平面螺釘內固定結合單一鎖定鋼板），各31例。觀察并比較兩組Burwell-Charnley影像學評價、Johner-Wruhs評分，末次隨訪時比較兩組美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及并發(fā)癥。結果：與對照組比較，研究組Burwell-Charnley影像學評價的優(yōu)良率更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與對照組比較，研究組Johner-Wruhs評分優(yōu)良率更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后及末次隨訪時，研究組踝-后足評分均高于對照組，VAS評分均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。結論：多平面螺釘內固定結合單一鎖定鋼板治療Pilon骨折的遠期療效較好，骨折復位良好，可促進踝關節(jié)功能恢復，安全性高。

【關鍵詞】 Pilon骨折 骨折內固定術 多平面螺釘 鎖定鋼板

Long-term Efficacy of Multi-plane Screw Internal Fixation Combined with Single Locking Plate in the Treatment of Pilon Fractures/WEN Ruican， SHEN Ziwei， TAN Jianji. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 00-009

[Abstract] Objective： To study the long-term efficacy of multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate in the treatment of Pilon fractures. Method： A total of 62 patients with Pilon fractures who treated in our hospital from January 2012 to June 2017 were randomly divided into control group （traditional open reduction and internal fixation） and study group （multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate）， 31 cases in each group. The Burwell-Charnley imaging evaluation and Johner-Wruhs score of two groups were observed and compared. At the last follow-up， American Orthopedic Foot and Ankle Association （AOFAS） ankle and hindfoot scores and pain visual analogue scores （VAS） and complications of two groups were compared. Result： Compared with the control group， the excellent rate of Burwell-Charnley imaging evaluation in the study group was higher， but there was no statistical significance （P>0.05）. Compared with the control group， the excellent rate of Johner-Wruhs score was higher in the study group， but there was no statistical significance （P>0.05）. At postoperative and the last follow-up， the ankle and hindfoot scores of the study group were higher than those of the control group， and the VAS scores were lower than those of the control group， but there were no statistical significance （P>0.05）. Compared with the control group， the incidence of postoperative complications in the study group was lower （P<0.05）. Conclusion： The long-term clinical effect of the treatment of Pilon fractures with multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate is good， has a good fracture reduction， which can promote the ankle joint function recovery， and the safety is high.

[Key words] Pilon fracture Fracture internal fixation Multi-plane screw Locking plate

First-authors address： Luoding City Peoples Hospital， Luoding 527200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.002

Pilon骨折多是由車禍、高空墜落等所致，其發(fā)生率占整個下肢骨折的1%左右[1]。Pilon骨折涉及脛骨遠端骨折的踝關節(jié)面與干骺端，其主要臨床特征為不穩(wěn)定性、關節(jié)軟骨損傷等[2]。鋼板內固定是治療Pilon骨折常用的手術方式，但Pilon骨折臨床治療難點是術后軟組織并發(fā)癥[3]。而傳統(tǒng)方法是使用解剖型鋼板固定，但須剝離骨膜，內固定的鋼板與骨組織間摩擦大，影響骨折端血液供應，并且術后并發(fā)癥多，患者踝關節(jié)預后較差[4]。隨著技術的進步以及內固定材料發(fā)展，鎖定鋼板被逐漸應用于Pilon骨折的治療，無須與骨面接觸，在臨床治療骨折中的價值高[5]。

臨床采用空心螺釘結合外固定支架治療Pilon骨折，術后并發(fā)癥以及功能恢復較差[6]。有學者提出，采用小切口、分期固定關節(jié)面，臨床治療效果良好[7-8]。但目前，關于多平面螺釘內固定與單一鎖定鋼板結合治療Pilon骨折的相關研究鮮有報道[9-10]。本研究選取2012年1月-2017年6月本院就診的62例Pilon骨折患者，將多平面螺釘內固定與單一鎖定鋼板結合治療Pilon骨折，分析遠期臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年6月在本院就診的62例Pilon骨折患者作為研究對象，男38例，女24例，年齡17～68歲，平均（42.51±3.12）歲。納入標準：（1）均為閉合性骨折，術前均行骨折手法復位、石膏或骨牽引固定，均行CT檢查及X線片檢查，在軟組織條件較好時進行手術;（2）年齡≥17歲;（3）軟組織損傷程度按Tscheme-Gotzen分度為Ⅰ、Ⅱ度[8];（4）骨折類型Rfiedi-Allgower分類為Ⅱ、Ⅲ型[11]。排除標準：（1）手術禁忌證;（2）合并肝、腎等臟器功能障礙;（3）合并感染類疾;（4）合并血液系統(tǒng)疾病;（5）隨訪失敗。隨機分為對照組和研究組，各31例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)切開復位內固定。手術方法：根據骨折的類型及軟組織情況選擇相應的入路：前內側切口用于顯露脛骨內側柱、前側骨折、中心壓縮骨折，若為外側柱骨折則選擇前外側切口;后外側切口顯露脛骨遠端后緣骨塊;部分患者需使用聯合的前、后切口入路，兩個切口間皮橋寬度不小于7 cm。顯露脛骨下端關節(jié)面，解剖復位并克氏針臨時固定，置入解剖鋼板（生產廠家：山東威高骨科材料有限公司）連接干骺端和骨干，部分骨折塊置入重建鋼板或小的T型鋼板輔助固定，取自體髂骨充填于干骺端骨壓縮缺損處。在C臂引導下確定Pilon骨折復位完整，踝關節(jié)面良好，鋼板、螺釘長度、位置良好，結束手術。

1.2.2 研究組 采用多平面螺釘內固定結合單一鎖定鋼板。手術選擇單一前入路切口：前內側或前外側入路，若需同時顯露內側柱和外側柱，可選擇改良前內側切口。顯露脛骨下端關節(jié)面，撬撥復位關節(jié)面游離骨折塊，對切口內顯露不充分的骨折塊，特別是關節(jié)面后緣骨塊、脛骨外側的Tillaux-Chaput骨塊，可在C臂透視引導下鉆入2.0 mm克氏針定位骨塊，將踝關節(jié)背屈，將脛骨遠端、距骨關節(jié)面相匹配，采用頂棒及點狀復位技術輔助復位，盡量實現影像學復位，復位后用克氏針臨時固定，并保持遠端關節(jié)面的對位。干骺端骨塌陷缺損處前側開窗8 mm，插入吸引器的內管芯，建立植骨道，并植入髂骨（自體）。植骨后，利用刮匙或小號剝離器推、壓遠端關節(jié)面，復位塌陷關節(jié)面，術中采用拉力螺釘或空心螺釘呈多平面固定關節(jié)面及干骺端骨折塊。根據需要于脛骨內側或前外側植入單一鎖定鋼板作為支撐（生產廠家：山東威高骨科材料有限公司），由此形成多平面螺釘內固定結合單一鎖定鋼板系統(tǒng)。術中在C臂透視下確認骨折復位良好，關節(jié)面平整，鋼板、螺釘位置和長度良好后結束手術。

兩組術后給予抗生素2 d，引流管放置24～48 h。術后3 d指導患者進行功能鍛煉，術后2個月內避免負重，術后4～6個月完全負重。術后隨訪18～30個月。

1.3 觀察指標與評定標準 觀察并比較兩組Burwell-Charnley影像學評價、Johner-Wruhs評分，以評估骨折復位情況，末次隨訪時比較兩組美國矯形足踝協會（AOFAS）踝-后足評分、疼痛視覺模擬評分（VAS），記錄并發(fā)癥發(fā)生情況并進行比較。

1.3.1 Burwell-Charnley影像學評價 優(yōu)：內、外踝無移位，內、外踝縱向移位<1 mm，后側碎片向近側位移<2 mm，距骨無移位;良：內、外踝無移位，踝向后位移2～5 mm，后側碎片向近側位移2～5 mm，距骨無移位;差：內、外踝移位，踝向后移位>

5 mm、后踝移位>5 mm，距骨移位[9]。計算復位優(yōu)良率。

1.3.2 Johner-Wruhs評分標準 優(yōu)：踝關節(jié)活動度高于75%，步態(tài)正常、無疼痛、日?；顒雍?

良：踝關節(jié)活動度50%～70%，偶爾有疼痛、活動受限;中：踝關節(jié)活動度低于50%，中度疼痛，日?；顒邮芟迖乐?差：膝踝關節(jié)不能活動，重度疼痛明顯跛行，生活不能自理[10]。計算踝關節(jié)功能恢復的優(yōu)良率。

1.3.3 AOFAS踝-后足評分與VAS評分 末次隨訪時，采用AOFAS踝-后足評分標準評估臨床療效，總分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良、50～74分為中、低于50分為差[11]。通過VAS評分評估患者負重及行走時疼痛情況，總分為10分，分數越高表示越疼痛，10分為劇烈疼痛，0分為不痛[12]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組Burwell-Charnley影像學評價比較 研究組優(yōu)良率高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.937），見表2。

2.3 兩組Johner-Wruhs評分結果比較 研究組Johner-Wruhs評分踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.937），見表3。

2.4 兩組AOFAS踝-后足評分與VAS評分比較 術前，兩組踝-后足評分、VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后及末次隨訪時，研究組踝-后足評分均高于對照組，VAS評分均低于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后及末次隨訪時，研究組踝-后足評分均高于術前，且末次隨訪時高于術后（P<0.05）;術后及末次隨訪時，研究組VAS評分均低于術前，且末次隨訪時低于術后（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對照組比較，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.847，P=0.043），見表5。

3 討論

Pilon骨折的治療方式主要包括開放復位、內固定[13]。高能量損傷可波選擇脛骨遠端薄弱的軟組織，若不能在合適的時機選擇適合的手術方法，會導致感染、骨不愈合以及軟組織壞死等并發(fā)癥[14]。有學者提出根據Pilon骨折的三柱理論選擇適合的內固定方式，保證術中脛骨遠端后、外、內側柱達到穩(wěn)定性，并能維持患者術后功能鍛煉[15]。但當骨折累及到多柱時，基于以上理論的內固定方法，需多條入路方式聯合應用。因此，造成軟組織損傷、破壞骨折端血運是不可避免。

螺釘內固定臨床多用于治療胸腰椎骨折、寰樞椎脫位以及股骨頸骨折，關于其應用于Pilon骨折的研究報道較少。Penny等[16]表明，復雜Pilon骨折置入單一鋼板，不能穩(wěn)定后外、前外以及內側骨折塊，多平面的螺釘可解決以上問題?？靛\等[17]研究單一主力鋼板與多平面螺釘固定聯合治療Pilon骨折，結果顯示，解剖復位良好，且并發(fā)癥發(fā)生率低。解剖型鋼板是切開復位內固定臨床治療Pilon骨折的常用材料，根據脛骨解剖結構制作，不須預彎塑形，根據骨折的具體情況，向骨折斷端加壓，將鋼板與脛骨干髓區(qū)緊密結合[18]。但由于解剖鋼板較長，往往產生不理想的效果，且難以固定螺釘、鋼板，可能會增加遠期骨折復位丟失。單側鋼板固定影響穩(wěn)定性，因此常加用短鋼板，增加手術創(chuàng)傷。潘云春等[19]通過比較鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內固定治療Pilon骨折，結果顯示，鎖定鋼板治療骨折的療效好，且手術時間、愈合時間短，且并發(fā)癥少。與解剖型鋼板相比，鎖定鋼板體積小、輕薄，抗彎、抗扭、抗壓力更強，更符合脛骨解剖形態(tài)，固定面積大，減少固定物斷裂或松動的發(fā)生，降低軟組織張力，減少軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生。骨折治療的最終目的是盡最大可能地恢復關節(jié)功能，術中保護軟骨組織、減少手術創(chuàng)傷也很重要。有學者認為，采用鎖定鋼板固定脛骨遠端骨折時，無須剝離軟組織，鎖定鋼板與螺釘間的穩(wěn)定不依賴于螺釘與骨面的摩擦，進一步保證骨膜血供及軟組織，并能減少并發(fā)癥的發(fā)生。同時，鎖定鋼板內固定術，能減少固定物復位松動問題。

本研究將螺釘內固定與鎖定鋼板結合用于治療Pilon骨折，結果顯示，術后影像學、Johner-Wruhs評分、踝-后足評分以及VAS評分與傳統(tǒng)多鋼板內固定相比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），考慮與本研究樣本量較少有關?？靛\等[20]將單一鎖定鋼板與多平面螺釘內固定聯合治療Pilon骨折，結果顯示，兩種方法結合治療術后影像學評價、踝-后足功能評分與傳統(tǒng)手術方式相似，但前者能減少手術時間。由此說明多平面螺釘結合單一鎖定鋼板固定治療能夠有效穩(wěn)定骨折塊，并同時減少手術時間。另外，本研究還發(fā)現兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率也存在一定的差異，研究組術后軟組織壞死、感染、延遲/畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），說明螺釘內固定與鎖定鋼板結合術式能降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，多平面螺釘結合單一鎖定加壓鋼板內固定治療Pilon骨折的臨床效果較滿意，骨折復位良好，踝關節(jié)功能可很好地恢復，術后并發(fā)癥少。

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（收稿日期：2020-01-13） （本文編輯：程旭然）

*基金項目：云浮市醫(yī)學科學技術研究立項項目（2019B051）

通信作者：溫銳燦