尹立　劉紹江　王川　向生健　鐘鳳林

【摘要】 目的 探討肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧性分析13例采用鎖定鋼板骨折固定結(jié)合自體大隱靜脈橋接技術(shù)修復(fù)肱動(dòng)脈治療肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的治療效果。結(jié)果 平均隨訪12～24個(gè)月， 經(jīng)彩色多普勒及上肢血管CT血管造影術(shù)（CTA）檢查證實(shí)吻合段血管均無狹窄。所有骨折均達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)， 上肢功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 鎖定鋼板骨折固定結(jié)合自體大隱靜脈橋接技術(shù)是治療肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的有效方法， 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)， 具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肱骨干骨折；肱動(dòng)脈損傷；鎖定鋼板；自體大隱靜脈移植

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.040

隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展， 交通、建筑業(yè)、農(nóng)業(yè)等發(fā)展迅速， 高能暴力損傷致機(jī)體多發(fā)骨折及血管神經(jīng)損傷在創(chuàng)傷骨科中日益多見， 且往往嚴(yán)重而復(fù)雜， 大多數(shù)患者在就診時(shí)病情危重， 血管損傷往往超過最佳修復(fù)時(shí)限， 進(jìn)行血管修復(fù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)很高， 動(dòng)脈損傷修復(fù)后截肢的幾率仍在12.9%～21.4%[1， 2]。因此， 準(zhǔn)確評(píng)估肢體缺血情況及骨折情況至關(guān)重要。本科回顧性分析2005年1月～2010年1月收治的高能暴力損傷致肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷13例， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取攀枝花市中心醫(yī)院2005年1月～2010年1月收治的13例肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷患者， 其中男8例， 女5例， 年齡16～56歲， 平均年齡38歲。受傷到血管修復(fù)時(shí)間為4～28 h， 長段血管挫傷9例， 血管斷裂4例。血管缺損長度為4～10 cm。

1. 2 治療方法

1. 2. 1 手術(shù)方法 臂叢或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)， 取仰臥位， 肘前正中“S”型切口， 依次切開皮膚及皮下組織、深筋膜， 在肱二頭肌內(nèi)側(cè)頭顯露肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)， 切斷肱二頭肌腱膜延動(dòng)脈方向探查顯露， 有正中神經(jīng)損傷者行探查修復(fù)后， 在顯微鏡下切除挫傷血管， 利用動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù)， 依據(jù)骨折的特性采用后外側(cè)入路或前正中入路， 骨折復(fù)位后置入鎖定鋼板， 根據(jù)受累血管長度在健側(cè)小腿上切取適當(dāng)長度的大隱靜脈倒置后與受區(qū)血管用8-0無創(chuàng)縫線吻合血管， 通血均一次成功。血管移植長度4～10 cm。

1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息， 給予患肢功能位石膏托外固定2～3周， 常規(guī)進(jìn)行“三抗”治療：抗炎、抗血管痙攣、抗凝（栓）治療， 持續(xù)烤燈照射， 24 h維持補(bǔ)液（≥3000 ml/d）， 鎮(zhèn)痛、潤腸通便、戒煙等綜合治療。

2 結(jié)果

平均隨訪12～24個(gè)月， 經(jīng)彩色多普勒及上肢CTA檢查證實(shí)吻合段血管均無狹窄。所有骨折均達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)， 上肢功能恢復(fù)滿意。

3 討論

上肢中肘部有較為豐富的側(cè)支循環(huán)， 單純肱動(dòng)脈橫斷在肘部如不加修復(fù)， 上訴側(cè)支可在很大程度上保證遠(yuǎn)端血供， 使遠(yuǎn)端肢體不至發(fā)生壞死[3， 4]， 但對(duì)于高能暴力損傷， 此時(shí)側(cè)支循環(huán)已不同程度破壞， 試圖修復(fù)受損動(dòng)脈， 利用側(cè)支循環(huán)向遠(yuǎn)端提供足夠血運(yùn)的想法是不可取的[5]。

對(duì)于合并肱動(dòng)脈損傷的患者， 挽救肢體的關(guān)鍵取決于以下3個(gè)方面：①早期準(zhǔn)確診斷肢體缺血；②早期骨折端牢靠的固定；③早期恢復(fù)肢體的灌注。對(duì)于肢體缺血的早期診斷， 主張以臨床診斷為主， 不可機(jī)械依賴輔助檢查（如血管彩超）。一旦出現(xiàn)下列征象， 應(yīng)考慮肱動(dòng)脈損傷：①患肢遠(yuǎn)心端皮溫降低；②橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③明顯腫脹加重， 皮膚顏色蒼白， 合并張力性水泡。臨床工作中， 上肢血管彩超檢查可作為常規(guī)檢查以印證診斷（上肢血管彩超檢查一般約5 min）， 但診斷血管損傷的陽性率也僅有60%～70%， 上肢CTA或數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查不作為常規(guī)檢查， 試圖行CTA或DSA檢查而加重患肢缺血時(shí)間是絕對(duì)不可取的。

待固定骨折后再進(jìn)一步處理血管[6]， 先固定骨折端必然加重肢體缺血時(shí)間， 采用動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù)， 即采用與血管直徑匹配的輸液器， 橋接斷端血管， 以絲線臨時(shí)捆扎固定， 建立臨時(shí)血流通道， 具有優(yōu)點(diǎn)如下：①早期恢復(fù)肢體灌注， ②為骨折復(fù)位固定提供充裕的時(shí)間。鎖定鋼板固定骨折端較外固定架及固定有固定牢靠， 便于護(hù)理及早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。

本組中1例患者缺血時(shí)間長達(dá)28 h， 術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹進(jìn)而并發(fā)骨筋膜室綜合癥， 考慮于上肢側(cè)支循環(huán)豐富有關(guān)?？紤]到缺血再灌注損傷的影響， 主張對(duì)于傷后肢體腫脹明顯， 缺血時(shí)間>8 h的肢體需預(yù)防性筋膜室切開減張， 對(duì)于缺血再灌注損傷， 預(yù)防性筋膜室切開術(shù)應(yīng)是較好的預(yù)防和治療手段[7]。

綜上所述， 鎖定鋼板骨折固定結(jié)合自體大隱靜脈橋接技術(shù)是治療肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的有效方法， 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn)， 具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉建寅， 程緒西， 高雁卿， 等.四肢血管損傷31例治療.中華顯微外科雜志， 1996， 19（1）：52-53.

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[3] Aufrance OE， Jones WN， Turner RH. Dislocation of the Elbow with Branchial Artery Injury. JAM， 1966， 197（9）：127.

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[5] Louis DS， Ricciardi JE， Spingler DM. Arterial Injury：A complication of posterior elbow dislocation： a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Am， 1974， 56（8）：1631.

[6] 吳文， 尹慶水， 章瑩， 等.肱骨中上段骨折合并肱動(dòng)脈損傷的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2004， 24（8）：944.

[7] 張靜梅， 戴士峰.腓骨段移植治療肱骨干骨折1例.河北醫(yī)藥， 2009， 31（16）：2188.

[收稿日期：2015-11-23]