尹立 劉紹江 王川 向生健 鐘鳳林
【摘要】 目的 探討肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的特點(diǎn)及治療方法。方法 回顧性分析13例采用鎖定鋼板骨折固定結(jié)合自體大隱靜脈橋接技術(shù)修復(fù)肱動(dòng)脈治療肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的治療效果。結(jié)果 平均隨訪12~24個(gè)月, 經(jīng)彩色多普勒及上肢血管CT血管造影術(shù)(CTA)檢查證實(shí)吻合段血管均無狹窄。所有骨折均達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn), 上肢功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 鎖定鋼板骨折固定結(jié)合自體大隱靜脈橋接技術(shù)是治療肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的有效方法, 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn), 具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。
【關(guān)鍵詞】 肱骨干骨折;肱動(dòng)脈損傷;鎖定鋼板;自體大隱靜脈移植
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.040
隨著現(xiàn)代工業(yè)的不斷發(fā)展, 交通、建筑業(yè)、農(nóng)業(yè)等發(fā)展迅速, 高能暴力損傷致機(jī)體多發(fā)骨折及血管神經(jīng)損傷在創(chuàng)傷骨科中日益多見, 且往往嚴(yán)重而復(fù)雜, 大多數(shù)患者在就診時(shí)病情危重, 血管損傷往往超過最佳修復(fù)時(shí)限, 進(jìn)行血管修復(fù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)很高, 動(dòng)脈損傷修復(fù)后截肢的幾率仍在12.9%~21.4%[1, 2]。因此, 準(zhǔn)確評(píng)估肢體缺血情況及骨折情況至關(guān)重要。本科回顧性分析2005年1月~2010年1月收治的高能暴力損傷致肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷13例, 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取攀枝花市中心醫(yī)院2005年1月~2010年1月收治的13例肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷患者, 其中男8例, 女5例, 年齡16~56歲, 平均年齡38歲。受傷到血管修復(fù)時(shí)間為4~28 h, 長段血管挫傷9例, 血管斷裂4例。血管缺損長度為4~10 cm。
1. 2 治療方法
1. 2. 1 手術(shù)方法 臂叢或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù), 取仰臥位, 肘前正中“S”型切口, 依次切開皮膚及皮下組織、深筋膜, 在肱二頭肌內(nèi)側(cè)頭顯露肱動(dòng)脈及正中神經(jīng), 切斷肱二頭肌腱膜延動(dòng)脈方向探查顯露, 有正中神經(jīng)損傷者行探查修復(fù)后, 在顯微鏡下切除挫傷血管, 利用動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù), 依據(jù)骨折的特性采用后外側(cè)入路或前正中入路, 骨折復(fù)位后置入鎖定鋼板, 根據(jù)受累血管長度在健側(cè)小腿上切取適當(dāng)長度的大隱靜脈倒置后與受區(qū)血管用8-0無創(chuàng)縫線吻合血管, 通血均一次成功。血管移植長度4~10 cm。
1. 2. 2 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息, 給予患肢功能位石膏托外固定2~3周, 常規(guī)進(jìn)行“三抗”治療:抗炎、抗血管痙攣、抗凝(栓)治療, 持續(xù)烤燈照射, 24 h維持補(bǔ)液(≥3000 ml/d), 鎮(zhèn)痛、潤腸通便、戒煙等綜合治療。
2 結(jié)果
平均隨訪12~24個(gè)月, 經(jīng)彩色多普勒及上肢CTA檢查證實(shí)吻合段血管均無狹窄。所有骨折均達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn), 上肢功能恢復(fù)滿意。
3 討論
上肢中肘部有較為豐富的側(cè)支循環(huán), 單純肱動(dòng)脈橫斷在肘部如不加修復(fù), 上訴側(cè)支可在很大程度上保證遠(yuǎn)端血供, 使遠(yuǎn)端肢體不至發(fā)生壞死[3, 4], 但對(duì)于高能暴力損傷, 此時(shí)側(cè)支循環(huán)已不同程度破壞, 試圖修復(fù)受損動(dòng)脈, 利用側(cè)支循環(huán)向遠(yuǎn)端提供足夠血運(yùn)的想法是不可取的[5]。
對(duì)于合并肱動(dòng)脈損傷的患者, 挽救肢體的關(guān)鍵取決于以下3個(gè)方面:①早期準(zhǔn)確診斷肢體缺血;②早期骨折端牢靠的固定;③早期恢復(fù)肢體的灌注。對(duì)于肢體缺血的早期診斷, 主張以臨床診斷為主, 不可機(jī)械依賴輔助檢查(如血管彩超)。一旦出現(xiàn)下列征象, 應(yīng)考慮肱動(dòng)脈損傷:①患肢遠(yuǎn)心端皮溫降低;②橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失;③明顯腫脹加重, 皮膚顏色蒼白, 合并張力性水泡。臨床工作中, 上肢血管彩超檢查可作為常規(guī)檢查以印證診斷(上肢血管彩超檢查一般約5 min), 但診斷血管損傷的陽性率也僅有60%~70%, 上肢CTA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查不作為常規(guī)檢查, 試圖行CTA或DSA檢查而加重患肢缺血時(shí)間是絕對(duì)不可取的。
待固定骨折后再進(jìn)一步處理血管[6], 先固定骨折端必然加重肢體缺血時(shí)間, 采用動(dòng)脈臨時(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù), 即采用與血管直徑匹配的輸液器, 橋接斷端血管, 以絲線臨時(shí)捆扎固定, 建立臨時(shí)血流通道, 具有優(yōu)點(diǎn)如下:①早期恢復(fù)肢體灌注, ②為骨折復(fù)位固定提供充裕的時(shí)間。鎖定鋼板固定骨折端較外固定架及固定有固定牢靠, 便于護(hù)理及早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。
本組中1例患者缺血時(shí)間長達(dá)28 h, 術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹進(jìn)而并發(fā)骨筋膜室綜合癥, 考慮于上肢側(cè)支循環(huán)豐富有關(guān)??紤]到缺血再灌注損傷的影響, 主張對(duì)于傷后肢體腫脹明顯, 缺血時(shí)間>8 h的肢體需預(yù)防性筋膜室切開減張, 對(duì)于缺血再灌注損傷, 預(yù)防性筋膜室切開術(shù)應(yīng)是較好的預(yù)防和治療手段[7]。
綜上所述, 鎖定鋼板骨折固定結(jié)合自體大隱靜脈橋接技術(shù)是治療肱骨干骨折合并肱動(dòng)脈損傷的有效方法, 具有操作程序合理、固定牢靠、上肢功能恢復(fù)滿意等優(yōu)點(diǎn), 具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。
參考文獻(xiàn)
[1] 劉建寅, 程緒西, 高雁卿, 等.四肢血管損傷31例治療.中華顯微外科雜志, 1996, 19(1):52-53.
[2] 張敏, 羅治師, 梁勝根.靜脈移植治療四肢動(dòng)脈損傷33例.中華顯微外科雜志, 1997, 20(1):64-65.
[3] Aufrance OE, Jones WN, Turner RH. Dislocation of the Elbow with Branchial Artery Injury. JAM, 1966, 197(9):127.
[4] Use JS. Branchial artery transecetion after elbow dislocation. A case report and review of the literature. Vasc Sury, 1985, 19(4): 247.
[5] Louis DS, Ricciardi JE, Spingler DM. Arterial Injury:A complication of posterior elbow dislocation: a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Am, 1974, 56(8):1631.
[6] 吳文, 尹慶水, 章瑩, 等.肱骨中上段骨折合并肱動(dòng)脈損傷的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 24(8):944.
[7] 張靜梅, 戴士峰.腓骨段移植治療肱骨干骨折1例.河北醫(yī)藥, 2009, 31(16):2188.
[收稿日期:2015-11-23]