胡紹禹，何云婷，項(xiàng)惠藝，段祉屹，趙維佳，楊 智

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，云南 昆明 650032）

1 臨床資料

患者，男，31 歲，因全身反復(fù)水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)伴癢20 天入院。20 天前無明顯誘因在軀干、四肢部位出現(xiàn)大小不一的水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)，自覺輕度瘙癢，皮損約3 日可消退，消退后遺留色素沉著，受熱后可誘發(fā)皮損出現(xiàn)，無明顯皮膚感覺異常。曾于10天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診治不詳，病情無明顯好轉(zhuǎn)，遂至我院診治。病程中無胸悶、呼吸困難，精神、飲食正常，睡眠不佳，大小便正常。既往：乙肝病史半年，現(xiàn)正口服替諾福韋治療；否認(rèn)麻風(fēng)病人接觸史。皮膚科情況：全身可見散在水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)，累及四肢大部分皮膚、左側(cè)前胸上三分之一，基底無浸潤(rùn)，邊界清楚，皮疹上可見散在抓痕、色沉，部分紅斑壓之褪色，無結(jié)節(jié)、靶形紅斑等，頭發(fā)、眉毛無脫落，口腔黏膜無損害，未觸及粗大神經(jīng)，雙下肢皮損處觸覺輕度減退，其余全身皮膚無觸覺、溫覺、痛覺喪失（見圖1、圖2）。實(shí)驗(yàn)室檢查：乙肝抗體IgM+，乙肝表面抗原204.36IU/ml，乙肝e 抗體0.02 S/CO，乙肝核心抗體9.74 S/CO，血常規(guī)、血生化、心電圖、超聲、電解質(zhì)、免疫球蛋白、抗核抗體、HIV 抗體、梅毒抗體等正常。病理檢查：真皮淺層小灶性淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，淺深層血管及神經(jīng)周圍灶性淋巴、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見泡沫樣細(xì)胞分布（見圖3）。免疫組化：抗酸染色+++（見圖4），散在或小灶性+，。組織液涂片查抗酸桿菌+（見圖5）。考慮多菌性麻風(fēng)。

診治經(jīng)過：入院后予甲潑尼龍針40mg 靜滴，三天后皮疹無明顯消退，將甲潑尼龍加量至80mg 靜滴，2 天后部分紅斑、風(fēng)團(tuán)消退，遺留色素沉著。入院第六天，病檢結(jié)果回報(bào)，考慮為多菌性麻風(fēng)，告知病情后，患者出院回當(dāng)?shù)匦锌孤轱L(fēng)治療，出院后將激素減量至甲潑尼松龍片12 片口服。當(dāng)?shù)赜枰园北巾?、利福平、氯苯酚嗪、沙利度胺四?lián)治療后一周，出現(xiàn)全身瘀點(diǎn)、瘀斑，雙下肢浮腫（見圖6、圖7），遂至我院感染科住院治療，查血常規(guī)：血小板3×109/L，白細(xì)胞3.43×109/L。骨穿：粒細(xì)胞系統(tǒng)性增生伴中毒性改變及成熟差；紅細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生伴血紅蛋白成熟不良，巨核細(xì)胞系統(tǒng)明顯增生伴成熟欠佳。考慮抗麻風(fēng)藥物引起的全血減少。予停用抗麻風(fēng)藥物，甲潑尼松龍針80mg 靜滴，免疫球蛋白針25g 靜滴，連續(xù)使用5 天，人血白蛋白10g 靜滴，連續(xù)使用7 天，輸注血小板、洗滌紅細(xì)胞對(duì)癥治療，予重組人粒細(xì)胞刺激因子300μg 靜滴，并與恩替卡韋分散片繼續(xù)抗病毒治療。治療10 天后，血小板上升至76×109/L，白細(xì)胞4.6×109/L，皮下瘀點(diǎn)、瘀斑明顯減輕，雙下肢水腫消退，予出院后繼續(xù)糖皮質(zhì)激素50mg/d，至疾控中心治療麻風(fēng)。

圖1、圖2 入院治療3 天后，水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)消退，四肢、軀干可見彌漫大片狀紅斑、色素沉著斑。

圖3 HE 染色：真皮淺層小灶性淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，淺深層血管及神經(jīng)周圍灶性淋巴、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，并見泡沫樣細(xì)胞分布。

圖4 病檢抗酸染色+

圖5 眉弓、耳垂組織液圖片可見抗酸桿菌

圖6、圖7 麻風(fēng)治療后全身出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)

2 討論

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染性疾 病，由G.H.A.Hansen 在1873 年 發(fā) 現(xiàn)[1]，麻 風(fēng) 皮損表現(xiàn)多種多樣，有斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊及潰瘍等，皮膚附屬器如毛囊、汗腺和皮脂腺均可被破壞，導(dǎo)致毛發(fā)脫落、閉汗和皮膚干燥，并可出現(xiàn)不同程度的周圍神經(jīng)受累，表現(xiàn)為神經(jīng)粗大，出現(xiàn)淺感覺障礙[2]。蕁麻疹性血管炎是一種臨床病理綜合征，由McDuffie 等[3]于1973 年首次報(bào)告，皮疹可泛全身，臨床表現(xiàn)類似蕁麻疹樣風(fēng)團(tuán)，但持續(xù)時(shí)間較蕁麻疹長(zhǎng)，消退后可能遺留有色素沉著或瘀斑[4]。出現(xiàn)水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)，持續(xù)時(shí)間超過24 小時(shí)，消退后遺留色素沉著的患者，行病理檢查顯示以下情況中一條或以上即可診斷為蕁麻疹性血管炎：① 血管周圍大量中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或者兩種及兩種以上細(xì)胞混合浸潤(rùn)；② 血管周圍出現(xiàn)核塵或纖維素沉積；③ 紅細(xì)胞外溢；④ 真皮上部膠原束水腫和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹伴血管壁破壞[5]。該患者就診時(shí)以水腫性紅斑、風(fēng)團(tuán)為主要表現(xiàn)，伴瘙癢，持續(xù)時(shí)間超過24 小時(shí)，消退后可遺留色素沉著，無明顯皮膚感覺異常癥狀，無神經(jīng)粗大，無毛發(fā)脫落、閉汗等癥狀，且皮膚病理檢查出現(xiàn)真皮淺層小灶性淋巴、組織細(xì)胞浸潤(rùn)，淺深層血管周圍灶性淋巴、組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，已符合上述蕁麻疹性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且該患者除皮損處輕微的感覺異常以外，未出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍、皮膚附屬器破壞表現(xiàn)以及周圍神經(jīng)受累表現(xiàn)等麻風(fēng)臨床表現(xiàn)，否認(rèn)麻風(fēng)接觸史，所以易誤診為蕁麻疹性血管炎。故臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)麻風(fēng)病的學(xué)習(xí)和掌握，在詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體的同時(shí)及時(shí)行病理檢查、組織液圖片查抗酸桿菌，另外，在聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上應(yīng)同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。本患者使用聯(lián)合化療后出現(xiàn)血小板降低，對(duì)癥治療后恢復(fù)，故應(yīng)警惕麻風(fēng)聯(lián)合化療后的副反應(yīng)。

雖然全國(guó)麻風(fēng)發(fā)現(xiàn)率和患病率持續(xù)下降，但云南省仍是我國(guó)的麻風(fēng)流行重災(zāi)區(qū)[6]，作為在發(fā)病率較高地區(qū)工作的臨床醫(yī)生，更應(yīng)該保持對(duì)麻風(fēng)的警惕，加強(qiáng)對(duì)麻風(fēng)的鑒別診斷能力，繼續(xù)實(shí)施在人群中的健康教育。