廖翠蘭，余思勰

（云南省文山州皮膚病防治所，云南 文山 663900）

麻風(fēng)性垂足也被稱為馬蹄足，屬于麻風(fēng)并發(fā)癥的一種，麻風(fēng)患者足部殘疾大多為此類疾病，因此麻風(fēng)性垂足也被看作麻風(fēng)患者足部殘疾明顯標(biāo)志[1]。該病癥大多由于腓總神經(jīng)受損而導(dǎo)致跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)喪失主動背屈能力、伸趾長肌癱瘓、伸拇指長、脛骨前肌、足/趾隨重力而自然下垂，發(fā)病率約2%～16%[2]。本所多年來一直致力于研究麻風(fēng)康復(fù)項目畸殘手術(shù)，現(xiàn)選擇20 例典型麻風(fēng)性垂足矯治術(shù)病患，針對手術(shù)護理展開討論。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取在2017 年6 月至2019 年2月期間收治的麻風(fēng)性垂足住院病患共20 例，其中男患18 例、女患2 例；年齡（20 ～67）歲，平均年齡（43.37±5.64）歲；多菌型9 例，少菌型11 例；合并病癥：3 例足底潰瘍、5 例兔眼、1 例爪形指。納入標(biāo)準(zhǔn)：均存在麻風(fēng)病史且就診時處于治愈狀態(tài)，經(jīng)我所X 線片提示骨質(zhì)正常，術(shù)前行出凝血時間及血常規(guī)檢測。剔除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙、嚴重肝腎/心肺功能異常、無法正常溝通、文化程度處于小學(xué)以下、精神異常者。

1.2 護理方法 在腰麻下行脛后肌脻前移術(shù)+跟脻延長術(shù)。其中脛后肌前移路徑根據(jù)病人情況8 例選擇骨間膜法，12 例選擇皮下隧道法。

1.2.1 術(shù)前護理

1.2.1.1 心理護理 對于麻風(fēng)性垂足病患而言，長期以來由于疾病因素的影響，此類患者大多存在自卑、自閉、焦慮等負性心理狀態(tài)[3]。麻風(fēng)病癥讓其將自己作為弱勢群體，出現(xiàn)足部畸形甚至殘疾更容易在生活中受到歧視，也會加重其自卑、自閉心理負擔(dān)。加上麻風(fēng)性垂足的臨床治療時間較長，經(jīng)濟條件差的同時對其精神加以摧殘，導(dǎo)致此類患者在術(shù)前仍易存在焦慮甚至抑郁現(xiàn)象[4]。不僅是來自疾病本身所產(chǎn)生的自卑感，還對手術(shù)效果、手術(shù)安全性、術(shù)后恢復(fù)存在擔(dān)憂情緒。負性情緒會直接影響到患者手術(shù)過程中的身體狀態(tài)，例如血壓、心率等，因此術(shù)前做好心理護理尤為重要。醫(yī)護人員不應(yīng)帶有歧視性目光，需要展現(xiàn)出護理的親和力、專業(yè)性，幫助其做好心理康復(fù)，樹立治療信心。

1.2.1.2 營養(yǎng)護理 不少麻風(fēng)性垂足患者長期以來身體狀態(tài)呈現(xiàn)出營養(yǎng)不佳情況，在手術(shù)前必須調(diào)理好身體營養(yǎng)，避免術(shù)中過多消耗體力與精力導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)不良或傷口愈合緩慢[5]。應(yīng)鼓勵患者多食用蔬菜、水果，加強蛋白質(zhì)的攝入，保障術(shù)前身體質(zhì)量達到手術(shù)要求，從身體素質(zhì)層面保障手術(shù)安全性。

1.2.1.3 活動護理 在確定手術(shù)時間后應(yīng)盡早展開肢體活動訓(xùn)練，通常在術(shù)前一至兩周便可開始循序漸進的練習(xí)[6]。主要強調(diào)脛后肌訓(xùn)練，讓患者在病床上正坐，將患側(cè)小腿放在對側(cè)膝蓋上，叮囑患者放松肌肉，逐步做內(nèi)翻運動。每日活動數(shù)次即可，每次運動后必須讓脛后肌最終能夠熟練獨立運動[7]。

1.2.2 術(shù)中護理

1.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 考慮到麻風(fēng)性垂足病患大多無法自行良好活動肢體，部分患者還伴有眼部殘疾或手部殘疾，因此需協(xié)助患者在手術(shù)床上擺放好正確體位，讓患者將腰背部向后弓成弧形，保障棘間隙充分張開，同時背部應(yīng)垂直于床面[8]。在協(xié)助好患者擺放體位后進行麻醉準(zhǔn)備。

1.2.2.2 嚴密監(jiān)測 手術(shù)過程中必須對患者血氧飽和度、心率、血壓、呼吸狀態(tài)的變化嚴密監(jiān)測，必要時做好數(shù)據(jù)記錄，若發(fā)現(xiàn)曲線異常必須及時上報處理，保障手術(shù)安全進行。

1.2.2.3 止血帶護理 麻風(fēng)性垂足手術(shù)過程中應(yīng)尤其注意止血帶操作，通常止血帶需綁在患者大腿中部，并在止血帶下墊一層醫(yī)用紗布，保障紗布與皮膚的接觸面處于平整狀態(tài)，避免手術(shù)過程較長造成患者皮膚表層受損[9]。止血帶的松緊程度應(yīng)適宜，在肢體近端放置通氣管，額外使用繃帶將止血帶加壓固定，避免充氣后止血帶滾動，控制氣壓在80KPa 以內(nèi)。若手術(shù)過程中綁止血帶的時間超過一小時應(yīng)適當(dāng)放松。

1.2.3 術(shù)后護理

1.2.3.1 觀察生命體征 手術(shù)完成后將患者送至病房過程中應(yīng)注意保暖，并遮擋隱私部位。將患者順利從手術(shù)床轉(zhuǎn)移到病床上后，需注意觀察其生命體征變化，尤其注意肢端血液循環(huán)是否良好、體溫是否異常、手術(shù)肢體是否存在疼痛或腫脹情況[10]。部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)石膏壓迫現(xiàn)象，需及時發(fā)現(xiàn)并排除。

1.2.3.2 肢體護理 由于麻風(fēng)性垂足手術(shù)需要采用石膏固定，因此在石膏凝固前盡量不要較大幅度擺動肢體，以免影響到固定效果，嚴重時還可能導(dǎo)致移植的肌脻脫位而影響手術(shù)成功性。

1.2.3.3 疼痛護理 待麻藥消退后患者會逐漸感到術(shù)肢疼痛，此時可鼓勵其適當(dāng)活動。一方面可加速血液循環(huán)，減少手術(shù)過程中綁止血帶造成的循環(huán)不暢問題；另一方面可達到消腫效果，并避免形成血栓。

1.2.3.4 收縮訓(xùn)練 在手術(shù)后六周左右可根據(jù)恢復(fù)情況去除石膏管型，并為患者拆線。通常拆線后可在當(dāng)天實施脛后肌收縮訓(xùn)練，讓患者處于坐位。雙下肢平入。先用健側(cè)足做內(nèi)翻活動，數(shù)次后讓患者雙下肢同時做內(nèi)翻運動，患足做踝關(guān)節(jié)背伸運動。

1.2.3.5 行走訓(xùn)練 在拆線后三周左右可開始鼓勵患者進行行走訓(xùn)練。在剛開始訓(xùn)練時應(yīng)以足跟著地、足尖上翹，將足跟提起。足背屈足提起至邁步，在反復(fù)練習(xí)下循序漸進地提升足部負重能力[11]。行走訓(xùn)練過程中應(yīng)保持積極心態(tài)，持之以恒、科學(xué)訓(xùn)練，養(yǎng)成良好的走路步態(tài)。

1.2.3.6 肢體按摩 術(shù)后患者肢體會出現(xiàn)腫脹情況，在腫脹尚未完全消退時應(yīng)盡量將患肢抬高，可在一定程度上減輕水腫程度。可使用濃度為75%的酒精在患肢上涂擦后輕輕按摩，按摩力度與時間控制在皮膚發(fā)熱、發(fā)紅即可，可幫助加速消退水腫。

1.2.3.7 健康教育 術(shù)后應(yīng)強化健康教育，通過與患者的積極溝通交流讓其了解到麻風(fēng)性垂足的手術(shù)優(yōu)勢、術(shù)后恢復(fù)要點、術(shù)后注意事項等。出院前做好出行指導(dǎo)，讓患者了解到出院后的自我鍛煉方式，強調(diào)行走訓(xùn)練、收縮訓(xùn)練的必要性。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后常規(guī)檢查手術(shù)切口愈合狀況、踝關(guān)節(jié)背屈狀態(tài)、潰瘍愈合情況。在出院時告知病患術(shù)后3 個月來院復(fù)診，以此作為隨訪，觀察足底潰瘍是否復(fù)發(fā)、患者步態(tài)是否已經(jīng)無異常、測定主動跖屈度數(shù)、足主動背屈度數(shù)，了解病患對手術(shù)的滿意程度。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后檢查結(jié)果 術(shù)后拆除石膏時發(fā)現(xiàn)，20 例患者手術(shù)切口均愈合良好，且踝關(guān)節(jié)處于90°以內(nèi)背屈狀態(tài)。原存在足底潰瘍的4 例患者在拆線時潰瘍已經(jīng)基本愈合。

2.2 隨訪結(jié)果 術(shù)后三個月隨訪結(jié)果顯示，足底潰瘍病患并未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。20 例患者中19 例步態(tài)基本正常，1 例患者由于術(shù)后功能訓(xùn)練不足導(dǎo)致步態(tài)存在輕度跨閾。主動跖屈（100 ～110）°之間，足主動背屈均處于85°以內(nèi)，所有病患對手術(shù)效果滿意。

3 討論

麻風(fēng)性垂足不僅會影響到肢體的正常外觀，還會造成患者行動上的明顯不便性，采用手術(shù)加以矯治是目前首選治療方案，可減少足外側(cè)緣以及前足在壓力過于集中下而引起的損傷，讓患者逐步恢復(fù)正常步態(tài)。通常此類矯正，手術(shù)的成功性較高，但術(shù)前患者心理及身體狀態(tài)的準(zhǔn)備以及術(shù)后必須持之以恒的肢體功能訓(xùn)練對手術(shù)的成功性產(chǎn)生了明顯影響。

文山壯族苗族自治州屬于全國麻風(fēng)病高發(fā)區(qū)，經(jīng)過全州皮防人員多年的努力，發(fā)病率已從0.011%降至0.009 6%，致殘率從30%降至5.7%，但消除麻風(fēng)工作仍然艱巨。一些麻風(fēng)性垂足新發(fā)患者即便接受了手術(shù)治療，仍存在術(shù)后致殘情況。本次研究中部分患者同時患有爪形趾攣縮、潰瘍眼病，加上年齡跨度區(qū)間大、少數(shù)民族語言障礙、文化水平差異等因素的影響，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練存在較大難度。因此，在麻風(fēng)性垂足手術(shù)護理過程中，其關(guān)鍵在于對患者的心理護理，可為手術(shù)提供有效基礎(chǔ)，引導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自尊心與自信心。通過與患者的積極溝通交流為其排憂解難，讓其將生活上的消極依賴逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極進取狀態(tài)，并讓患者認識到手術(shù)前后各項肢體功能訓(xùn)練的必要性。在術(shù)后步態(tài)訓(xùn)練護理過程中應(yīng)強調(diào)耐心指導(dǎo)，保障手術(shù)成功性。

本次研究中總結(jié)的護理要點在于從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個時間段展開針對性護理。術(shù)前強調(diào)讓患者做好身體及心理雙方面準(zhǔn)備，并在早期開始肢體活動訓(xùn)練；術(shù)中則強調(diào)手術(shù)安全性的考慮，并注意止血帶護理；術(shù)后除了觀察患者生命體征、石膏固定效果、疼痛控制，收縮訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、肢體按摩可幫助加快愈合并提升肢體功能性，健康教育強調(diào)讓患者重視出院后的自行訓(xùn)練。20 例患者在良好的圍手術(shù)期護理下恢復(fù)效果較好。