趙雯 王朝娟

摘 要：本文基于作業(yè)成本法對(duì)某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行測(cè)算，并與項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療服務(wù)定價(jià)高于、低于、等于成本的項(xiàng)目占比分別為63.22%、35.10%、1.68%;超過半數(shù)的護(hù)理、診察、治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)低于成本，虧損比例分別為80.65%、81.25%、54.32%;化驗(yàn)、檢查類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較為盈利，盈利比例分別為74.34%、58.33%。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目;作業(yè)成本法;分析

一、研究意義

作業(yè)成本法（Activity-BasedCosting，ABC）是于20世紀(jì)80年代由美國哈佛大學(xué)卡普蘭教授等提出的一種成本核算與管理方法，該方法按照“作業(yè)消耗資源，產(chǎn)品消耗作業(yè)”的思想進(jìn)行成本分配，對(duì)傳統(tǒng)的成本理論進(jìn)行了革新。傳統(tǒng)成本理論認(rèn)為成本是對(duì)象化的費(fèi)用，作業(yè)成本法認(rèn)為作業(yè)的推移過程也是成本的形成過程。作業(yè)成本法將價(jià)值的形成與成本的形成聯(lián)系起來，提供了橫向（沿價(jià)值鏈）和縱向（沿產(chǎn)品生命周期）方面減少成本的新途徑。作業(yè)成本法產(chǎn)生于西方并迅速向亞歐國家擴(kuò)展，應(yīng)用范圍也由最初的制造業(yè)向金融、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

隨著醫(yī)保支付方式由按項(xiàng)目后付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N預(yù)付費(fèi)，醫(yī)院對(duì)病種成本的核算將有助于促進(jìn)醫(yī)院改進(jìn)管理方式，增加醫(yī)院效益，降低治療費(fèi)用，從而減輕病人負(fù)擔(dān)。國內(nèi)醫(yī)院基于作業(yè)成本法準(zhǔn)確核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本，進(jìn)而核算出病種成本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少。隨著醫(yī)療體制改革逐步深入，新的醫(yī)療體制逐步建立，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，醫(yī)院要生存并求得發(fā)展就必須做好成本核算。作業(yè)成本法的應(yīng)用對(duì)于完善醫(yī)院成本核算，加強(qiáng)醫(yī)院成本控制方面能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

二、測(cè)算結(jié)果

本文共測(cè)算59665條（3034種）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格超過平均成本的項(xiàng)目有1918種，占比63.22%;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格與平均成本持平的項(xiàng)目有51種，占比1.68%;醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格低于平均成本的項(xiàng)目有1065種，占比35.10%。如表1。

表1 2017年醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類盈虧情況

（1）從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類別盈虧情況來看，超過三分之一的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格不能彌補(bǔ)成本，護(hù)理、診察、治療類項(xiàng)目虧損率較高，化驗(yàn)、手術(shù)、檢查類項(xiàng)目虧損率較低，過半數(shù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為盈利項(xiàng)目。

從醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目類別來看，護(hù)理、診察、其他、治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虧損率分別為80.65%、81.25%、64.29%、54.32%，說明護(hù)理、診察、其他、治療類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)仍然偏低。化驗(yàn)、手術(shù)、檢查類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目虧損率普遍較低，收費(fèi)價(jià)格能夠彌補(bǔ)成本的項(xiàng)目均過半數(shù)，虧損率分別為23.02%、27.17%、39.29%。以護(hù)理類項(xiàng)目為例，Ⅰ級(jí)護(hù)理、Ⅱ級(jí)護(hù)理、Ⅲ級(jí)護(hù)理全院平均成本分別為139元、117元、108元，分別低于收費(fèi)單價(jià)110元、95元、97元。

（2）從科室盈虧情況來看：醫(yī)技科室檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目收入結(jié)余率較高;手術(shù)項(xiàng)目總體盈利，但收入結(jié)余率低于檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。臨床科室門診、住院其他醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總體虧損。

23個(gè)醫(yī)技科室盈利的19個(gè)，占比82.61%，虧損的4個(gè)，占比17.39%。前三位分別為：檢驗(yàn)科項(xiàng)目總體收入結(jié)余率62.3%;放射科項(xiàng)目總體收入結(jié)余率61.24%;超聲醫(yī)學(xué)科項(xiàng)目總體收入結(jié)余率59.72%。4個(gè)虧損的醫(yī)技科室分別為：門診輸液室、核醫(yī)學(xué)科、高壓氧室、門診換藥室，總體收入結(jié)余率分別為325.05%、129.37%、83.49%、97.81%。在成本測(cè)算過程中發(fā)現(xiàn)，許多科室設(shè)備提完折舊后仍繼續(xù)使用，導(dǎo)致該部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)備折舊零成本，這也是導(dǎo)致相關(guān)項(xiàng)目盈利較高的原因。一旦設(shè)備更新?lián)Q代，相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本將會(huì)大大提高。

手術(shù)項(xiàng)目總體盈利，但收入結(jié)余率普遍低于檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。麻醉科住院手術(shù)項(xiàng)目總體收入結(jié)余率17.31%;介入導(dǎo)管室住院手術(shù)項(xiàng)目總體收入結(jié)余率15.73%;門診手術(shù)室手術(shù)項(xiàng)目總體收入結(jié)余率16.39%。

三、問題及建議

1.缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算重要性的認(rèn)識(shí)

新的醫(yī)療體制改革要求醫(yī)保不再按項(xiàng)目后付費(fèi)而是按病種后付費(fèi)，實(shí)行“結(jié)余留用，超支自負(fù)”的原則，這就迫使醫(yī)院必須對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本進(jìn)行測(cè)算，進(jìn)而為醫(yī)院準(zhǔn)確核算病種成本提供依據(jù)，未來醫(yī)保按病種付費(fèi)必將全面實(shí)行。但是，測(cè)算過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層及臨床等一線科室主任、護(hù)士長等從思想上并沒有深刻認(rèn)識(shí)到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算的意義，以及未來形勢(shì)的嚴(yán)峻。對(duì)于測(cè)算的數(shù)據(jù)存在應(yīng)付、亂報(bào)、亂填現(xiàn)象，導(dǎo)致測(cè)算數(shù)據(jù)不科學(xué)、不準(zhǔn)確。因此，相關(guān)部門要及時(shí)掌握國家政策，定期開展宣傳培訓(xùn)，做到全院全員思想重視。

2.時(shí)間估計(jì)準(zhǔn)確性會(huì)造成測(cè)算結(jié)果偏差

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的人員和作業(yè)工時(shí)由不同科室的護(hù)士長或兼職物價(jià)管理員填報(bào)，由于工作效率、工作經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人偏好等差異，相同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的時(shí)間估計(jì)可能偏差較大。估時(shí)準(zhǔn)確性與否將對(duì)最終的成本測(cè)算結(jié)果產(chǎn)生決定性影響。不參與協(xié)作的科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本由本科室成本分配所得，成本準(zhǔn)確性相對(duì)較高。涉及多個(gè)科室共同參與手術(shù)項(xiàng)目等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，由于涉及多個(gè)科室時(shí)間估計(jì)差異而可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算結(jié)果受到影響。在信息化支撐的條件下，可考慮通過軟件系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)科室間能夠相互查看所填報(bào)的基礎(chǔ)信息，減少由于估時(shí)差異對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目測(cè)算結(jié)果的影響。

3.測(cè)算未體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度以及醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作情況

由于2012版全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范，按照不同的系統(tǒng)和專業(yè)將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)難度由易到難按照1―100分賦值，但是同樣分值的外科系統(tǒng)和綜合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)和難度是不同的，根據(jù)各系統(tǒng)和專業(yè)分值將科室風(fēng)險(xiǎn)基金成本分配到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本顯然是不合理的。另外，在測(cè)算過程中發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目總工時(shí)按照法定工作日折算得科室人數(shù)普遍高于科室現(xiàn)有人數(shù)，說明各科室普遍存在醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作問題。超負(fù)荷工作并未多發(fā)放人員工資，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員每分鐘人員成本較低，間接導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目人員成本偏低。因而在今后該問題的研究中，應(yīng)進(jìn)一步探索將風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)難度以及醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作等情況，全盤體現(xiàn)到不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本中的合理方法。

4.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算需要信息化支持

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算是目前多數(shù)醫(yī)院成本核算方面的難點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)院等級(jí)復(fù)審的重要內(nèi)容。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目條目眾多、信息量較大。醫(yī)院應(yīng)該引進(jìn)專業(yè)的成本核算軟件，為運(yùn)營管理提供及時(shí)、高效、精確的數(shù)據(jù)支持，進(jìn)而提高醫(yī)院成本核算的效率和水平。

四、結(jié)語

藥品加成取消后，目前醫(yī)院運(yùn)營虧損缺口主要由衛(wèi)生材料加成收入彌補(bǔ)。隨著公立醫(yī)院醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，衛(wèi)生材料取消加成將成為大概率事件，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營面臨著越來越大的壓力。因此，醫(yī)院一方面應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化運(yùn)營管理，督促各科室和部門降低可控運(yùn)行成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效益;另一方面，在醫(yī)保支付方式由按項(xiàng)目后付費(fèi)制轉(zhuǎn)變?yōu)榘纯傤~預(yù)付制的大背景下，積極探索開展基于作業(yè)成本法的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，做好醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本測(cè)算，可為開展病種成本核算奠定基礎(chǔ)，同時(shí)將醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本測(cè)算結(jié)果反饋到相關(guān)部門，也可為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和按病種收付費(fèi)提供數(shù)據(jù)支撐和談判籌碼。

參考文獻(xiàn)

1.王文炯.基于作業(yè)成本法的北京市屬醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目成本核算研究.經(jīng)濟(jì)研究參考，2016（4）.

（責(zé)任編輯：劉海琳）