史桂蓉，王曉慧，劉萍，馮曉嵐，黃萍，張培培，姜麗萍

手術(shù)患者是壓力性損傷(Pressure Injury，PI)發(fā)生的高危人群，研究表明手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率達(dá)15%[1]。手術(shù)患者壓力性損傷目前沒有統(tǒng)一的定義，多數(shù)研究者認(rèn)為手術(shù)患者壓力性損傷多在術(shù)后6 d內(nèi)發(fā)生，以術(shù)后1～3 d最為多見[2-3]。手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估是預(yù)防的第一步，選擇有效的﹑正確的風(fēng)險評估工具是評估的關(guān)鍵。目前使用最為廣泛的是Braden量表，但其預(yù)測手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險并不理想[4]；針對手術(shù)患者這一特殊人群，臨床仍缺乏統(tǒng)一的風(fēng)險評估工具。美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會官網(wǎng)(Association of Operating Room Nurses，AORN)發(fā)布了針對手術(shù)患者的兩個壓力性損傷風(fēng)險評估工具，當(dāng)前均仍處于臨床驗證階段：一是Munro圍術(shù)期患者壓力性損傷評估(Munro Pressure Ulcer Risk Assessment Scale，Munro)量表[5]；二是Scott手術(shù)患者壓力性損傷(Scott Triggers Tool，ST)評分表[6]。本研究擬比較ST評分表與Munro量表對手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的評估效果，為臨床護(hù)理人員選擇合適的評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 收集2018年10月至2019年1月上海新華醫(yī)院的外科手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；術(shù)前無壓力性損傷；本次手術(shù)為患者住院期間第一次手術(shù)；住院時間≥3 d；擇期手術(shù)者；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間<1 h；患有皮膚病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病以及燒傷等存在皮膚損傷者。共納入患者413例，其中男198例，女215例；年齡20～90(59.48±13.11)歲；Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)49例，Ⅲ級手術(shù)154例，Ⅳ級手術(shù)210例；普外科160例，骨科59例，泌尿外科59例，神經(jīng)外科77例，其他手術(shù)類型58例；手術(shù)時間65～560(192.04±86.54)min。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查表，主要包括患者的人口學(xué)特征(如性別、年齡、身高、體質(zhì)量等)、手術(shù)相關(guān)的信息(如手術(shù)名稱、手術(shù)時間、麻醉風(fēng)險ASA評分等)以及壓力性損傷發(fā)生的情況。②Munro量表[5]，本研究采用李冬雪等[7]漢化修訂的中文版Munro量表，其具有良好的信效度[8]。中文版量表中BMI評分條目調(diào)整為WHO推薦的中國標(biāo)準(zhǔn)：18.5≤BMI<24為1分，24≤BMI≤28為2分，BMI>28或BMI<18.5為3分。量表包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個階段，每一階段的評分累計進(jìn)入下一階段評分。該量表共15個條目，術(shù)前6個條目，評分5～6分為低風(fēng)險，7～14為中度風(fēng)險，≥15分為高風(fēng)險；術(shù)中7個條目，術(shù)前評分及術(shù)中評分累計13分為低風(fēng)險，14～24分為中度風(fēng)險，≥25分為高風(fēng)險；術(shù)后2個條目，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評分累計15分為低風(fēng)險，16～28分為中度風(fēng)險，≥29分為高風(fēng)險。③ST評分表[6]，為美國Scott教授建立手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)測模型，用來評估手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險。研究團(tuán)隊與Scott教授取得聯(lián)系，獲得ST評分使用的授權(quán)書。量表翻譯采用Brislin雙人翻譯-回譯模式[9]，中文版ST評分表包括年齡>62歲、麻醉風(fēng)險評分(ASA評分)>3分或BMI<19或>40、血清白蛋白<35 g/L、手術(shù)時間>3 h共4個條目，每個條目均計1分，若評分≥2分則提示有壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。研究團(tuán)隊經(jīng)過討論，一致贊同依據(jù)WHO推薦的中國BMI劃分標(biāo)準(zhǔn)，將原表中的BMI<19或>40調(diào)整為<18.5或>28[10]。

1.2.2資料收集方法 研究者使用評估工具對納入的手術(shù)患者進(jìn)行評估，同時借助醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)進(jìn)行客觀指標(biāo)的數(shù)據(jù)采集。ST評分表的評估時間為手術(shù)結(jié)束前，量表評估條目中“麻醉ASA評分”一項的評估需詢問麻醉醫(yī)生或查詢麻醉系統(tǒng)進(jìn)行確認(rèn)。Munro量表的術(shù)前評估時間為術(shù)前24 h內(nèi)，術(shù)中評估時間為手術(shù)結(jié)束(離開手術(shù)室之前)，術(shù)后評估時間為術(shù)后24 h內(nèi)。問卷調(diào)查結(jié)束當(dāng)場進(jìn)行核查，以保證資料的完整性和可靠性。2名經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)的研究者和1名傷口?？谱o(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即刻至24 h內(nèi)，對患者皮膚狀況進(jìn)行評估，并及時觀察記錄。當(dāng)遇到可疑壓力性損傷時，與另1名研究者共同判斷，若存在意見不統(tǒng)一，則邀請傷口?？谱o(hù)士協(xié)助判斷。壓力性損傷判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2016年壓瘡指南對壓力性損傷的定義及分期，共包括Ⅰ～Ⅳ期，以及不明確分期的壓力性損傷和深部組織損傷[11]。本研究共調(diào)查填寫問卷430份，回收有效問卷413份，有效回收率96.05%。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0和Medcalc軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用ROC曲線分析不同壓力性損傷風(fēng)險評估工具在手術(shù)患者中的預(yù)測作用，計算ROC曲線下面積(AUC)和95%CI，分析不同評估工具的預(yù)測能力。使用Medcalc軟件計算相應(yīng)的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)，以Youden指數(shù)最大值確定最佳臨界值。利用Bayes判別分析兩種評估工具預(yù)測壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險的準(zhǔn)確性。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生情況 本研究413例手術(shù)患者共有43例(10.41%)發(fā)生壓力性損傷，其中Ⅰ期32例(74.42%)，Ⅱ期11例(25.58%)。

2.2手術(shù)患者壓力性損傷組及非壓力性損傷組臨床特征比較 見表1。

表1 手術(shù)患者壓力性損傷組及非壓力性損傷組臨床特征比較

2.3兩種量表的ROC曲線分析 本研究以手術(shù)結(jié)束24 h內(nèi)是否發(fā)生壓力性損傷為因變量，以兩種量表評分作為自變量，應(yīng)用ROC曲線判斷不同量表的預(yù)測效度。ROC曲線分析結(jié)果顯示，ST評分表與Munro量表曲線下面積分別是0.626(95%CI：0.578～0.673)、0.670(95%CI：0.622～0.715)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=1.011，P=0.312)。兩評估工具的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值見表2。

表2 兩種量表的曲線下面積及對應(yīng)的檢驗效能

2.4兩種量表評估手術(shù)患者壓力性損傷的準(zhǔn)確度 以壓力性損傷發(fā)生與否作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，分別以ST評分表得分、Munro量表得分作為自變量，進(jìn)行Bayes判別分析，采用交叉驗證法對函數(shù)進(jìn)行檢驗，得到Munro量表與ST評分表的正判率，判別分析結(jié)果見表3。

表3 Munro量表與ST評分表對手術(shù)患者PI預(yù)測的判別分析

3 討論

3.1手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的特征 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率為10.4%，與既往研究報道基本一致[1，12-13]。表1顯示，PI組手術(shù)時間顯著長于非PI組，Schoonhoven等[13]也發(fā)現(xiàn)，對于手術(shù)時間≥4 h的患者，手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率可高達(dá)21.2%，長時間壓力作用導(dǎo)致皮膚組織缺血缺氧，皮膚組織損傷的概率增加。雖然本研究兩組年齡無統(tǒng)計學(xué)差異，但多項研究報道高齡是增加患者壓力性損傷風(fēng)險的一個重要因素，隨著年齡增大，皮膚老化松弛，對壓力的耐受力降低[2，14]。美國Scott教授發(fā)現(xiàn)了5個與手術(shù)壓力性損傷發(fā)生有關(guān)的主要變量，制定了預(yù)測手術(shù)患者壓力性損傷的ST評分表，減少了主觀判斷的誤差，具有一定的客觀性和準(zhǔn)確性。Munro量表包括了術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后階段評估，體現(xiàn)了連續(xù)性評估的特點。本研究結(jié)果顯示，PI組的ST評分和Munro量表得分顯著高于非PI組(均P<0.01)，表明兩種量表均能評估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險。目前該兩種評估工具雖然均未在國內(nèi)醫(yī)院得到應(yīng)用，但有助于臨床護(hù)士進(jìn)一步了解手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生特征，積極評估患者身體狀況，盡早采取干預(yù)措施，降低其壓力性損傷的發(fā)生。

3.2Munro量表與ST評分表評估效能比較 采用ROC曲線作為判斷診斷工具診斷價值的方法，曲線下面積AUC越大，代表診斷價值越高。研究結(jié)果顯示，ST評分表與Munro量表的最佳臨界值分別是2.5和23.5，ST評分表最佳臨界值高于原表推薦的臨界值2分。賈靜等[15]對111例外科手術(shù)患者進(jìn)行評估，報道Munro量表的最佳臨界值為29，高于本研究結(jié)果，可能與手術(shù)種類及樣本量的差異有關(guān)。ST評分表與Munro量表曲線下面積相近，分別是0.670、0.626，Munro量表的AUC稍高于ST評分表，但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示兩種評估工具總體預(yù)測能力相近。從量表使用的便捷程度考慮，Munro量表共15個條目，內(nèi)容較為繁瑣，如“低血壓”條目需要計算血壓波動情況，增加了護(hù)士工作量，且包含了部分主觀指標(biāo)，如潮濕、移動能力等，而ST評分表包括4個主要的客觀指標(biāo)，使用更加簡便和準(zhǔn)確。

評價預(yù)測能力的指標(biāo)還包括靈敏度和特異度，本研究結(jié)果顯示，ST評分表和Munro量表的靈敏度和特異度分別是34.88%、82.43%和83.72%、42.97%，提示ST評分表正確篩選患者不發(fā)生PI的能力較高，而Munro量表更適用于篩選PI易發(fā)生的患者。提示今后使用ST評分表和Munro量表評估時，應(yīng)綜合考慮可能出現(xiàn)的誤診和漏診情況。ST評分表的陽性預(yù)測值稍高于Munro量表，分別是18.80%和14.60%，陰性預(yù)測值分別是91.60%和95.80%?？傮w上陽性預(yù)測值均較低，陰性預(yù)測值均較高，由于預(yù)測值除了與靈敏度、特異度有關(guān)，還與檢測人群的患病率有關(guān)，考慮可能由于納入的對象較為廣泛，導(dǎo)致PI的發(fā)生相對較低。

3.3ST評分表與Munro量表評估準(zhǔn)確性比較 本研究采用判別分析方法對兩種評估工具的評估效果進(jìn)行比較，判別分析的核心評價指標(biāo)是評判準(zhǔn)確度。Bayes判別分析是基于已知的先驗概率去推斷后驗概率，其理論基礎(chǔ)比Fisher的典型判別分析更具有統(tǒng)計理論支持。表3結(jié)果顯示，ST評分表和Munro量表的判斷符合率達(dá)到89.60%和89.80%，表明兩種評估工具對手術(shù)患者壓力性損傷均具有良好的判別效果。

4 小結(jié)

本研究比較了ST評分表與Munro量表對手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)測效果，結(jié)果顯示兩種評估工具總體的評估效果相近，但從兩種評估工具使用的便捷程度考慮，Munro量表條目為主觀與客觀內(nèi)容相結(jié)合，部分條目需進(jìn)行計算，評估較為繁瑣，一定程度上會增加臨床護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)；ST評分表相對簡便客觀，在臨床工作中使用較為方便。本研究結(jié)果顯示兩種評估工具AUC較低(均<0.7)，表明診斷價值不高，可基于國內(nèi)手術(shù)患者的特點進(jìn)一步完善這兩個量表；且本研究樣本來源于單中心，樣本的代表性可能存在局限，未來還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，探討評估工具的條目以及臨界值劃分的合理性。