耿蕾 吳蔚樺 黃超越

[摘要] 目的 探討新增老年血液透析患者開始透析后第1年反復(fù)住院的危險因素及其與遠(yuǎn)期死亡的相關(guān)性。方法 從2013年7月～2018年6月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液透析室開始透析治療的患者中篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的年齡≥60歲的患者166例，根據(jù)其在開始規(guī)律透析后第1年住院次數(shù)分為未住院組（57例）、住院1～2次組（71例）、住院≥3次組（38例）。比較三組患者開始透析前實驗室數(shù)據(jù)、合并癥、全因死亡人數(shù)等，有序logistic回歸模型及COX回歸模型分別用于探索患者住院次數(shù)及死亡的危險因素。 結(jié)果 166例患者透析開始后第1年共計住院242例次，截至2019年6月全因死亡58例。住院主要原因為感染性疾病、心血管事件、血管通路相關(guān)并發(fā)癥。死亡主要原因為心血管事件、嚴(yán)重感染和腦血管意外。多因素有序logistic回歸分析顯示高齡、低全段甲狀旁腺素（iPTH）、高B型鈉尿肽（BNP）、低白蛋白、低血紅蛋白與患者住院風(fēng)險增加有關(guān)（P < 0.05），COX回歸分析顯示透析開始后第1年住院次數(shù)、低iPTH、高BNP、低白蛋白是患者死亡的危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 透析前低iPTH、低蛋白血癥和高BNP是患者住院和遠(yuǎn)期死亡的危險因素。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析;老年患者;住院;死亡;危險因素

[中圖分類號] R692.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（b）-0134-05

[Abstract] Objective To explore the risk factors of repeated hospitalization in the first year after starting dialysis and its correlation with long-term death in new elderly hemodialysis patients. Methods From July 2013 to June 2018， 166 patients aged ≥60 years old who started dialysis treatment in the hemodialysis room of the Affiliated Hospital of Southwest Medical University were screened out. According to the frequency of hospitalization in the first year after the start of regular dialysis， the patients were divided into non-hospitalization group （57 cases）， hospitalization for 1-2 times （71 cases）， hospitalization for 3 times or more （38 cases）. The laboratory data， complications， all-cause mortality， etc. of patients in the three groups before starting dialysis were compared， and the orderly logistic regression model and COX regression model were respectively used to explore the hospitalization frequency and risk factors of death of the patients. Results A total of 242 hospitalizations were made in 166 patients in the first year after the start of dialysis， with 58 deaths due to all causes by June 2019. The main causes of hospitalization were infectious diseases， cardiovascular events and complications related to vascular access. The main causes of death were cardiovascular events， severe infections and cerebrovascular accidents. Multivariate logistic regression analysis showed that old age， low immunoreactive parathyroid hormone （iPTH）， high B natriuretic peptide （BNP）， low albumin and low hemoglobin were associated with increased hospitalization risk （P < 0.05）， and COX regression analysis showed that hospitalization frequency， low iPTH， high BNP and low albumin were risk factors for death of patients in the first year after the start of dialysis （P < 0.05）. Conclusion Low iPTH， low proteinemia and high BNP before dialysis are risk factors for hospitalization and long-term death of patients.

[Key words] Maintenance hemo-dialysis; Elderly patients; Hospitalization; Death; Risk factors

目前，在世界范圍內(nèi)，老年維持性透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者數(shù)量不斷增加，甚至成為最主要的透析人群。據(jù)美國腎臟病數(shù)據(jù)庫（united statesrenal data system，USRDS）統(tǒng)計，美國每年有12萬例終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者開始接受MHD治療，其中老年患者增幅最大[1]。同樣，日本透析協(xié)會2015年的報告顯示日本新增透析人群的平均年齡為68.7歲，整個透析群體的平均年齡為67.2歲[2]。截至2016年，我國MHD患者的數(shù)量已增至447 435萬[3]，老年MHD患者占總透析患者60%左右[4]。因自理能力下降、認(rèn)知功能下降、基礎(chǔ)疾病多、并發(fā)癥多等，老年MHD患者反復(fù)住院率及死亡率高，治療費用高，其中低透析齡患者住院率較高[5]。至2014年美國ESRD患者的醫(yī)療保險支出達(dá)328億美元[1]。如何降低新增透析老年患者住院率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、增強(qiáng)患者治療信心也是腎科醫(yī)生和患者關(guān)心的問題。本研究擬對新增老年透析患者透析后第1年的住院情況、預(yù)后情況進(jìn)行回顧性分析，探討其開始透析后第1年反復(fù)住院的危險因素及其與遠(yuǎn)期死亡的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年7月～2018年6月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）開始接受血液透析治療的MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ERSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，即腎小球濾過率<15 mL/（min·1.73 m2）;②年齡≥60歲;③透析時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①基線資料不全;②轉(zhuǎn)其他透析中心而失訪者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

回顧性收集患者住院及透析病例資料。統(tǒng)計患者一般情況（透析開始時的年齡、性別、身高、體重），原發(fā)疾病及合并癥，透析開始前實驗室檢查結(jié)果，透析開始后第1年住院次數(shù)、天數(shù)、住院原因，截至2019年6月的死亡人數(shù)及死亡原因。根據(jù)開始透析后第1年住院次數(shù)分為未住院組57例，住院1～2次組71例，住院≥3次組38例。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。有序logistic回歸模型及COX回歸模型分別用于探索患者住院次數(shù)及患者死亡的影響因素，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2013年7月～2018年6月在我院行MHD治療且年齡≥60歲的新增患者共205例，排除基線資料不全或轉(zhuǎn)其他透析中心而失訪的患者，最終納入166例患者，其中男107例（占64.1%），女59例（占35.9%）。年齡60～87歲，平均（68.83±6.12）歲。其中130例（78.3%）患者開始透析時使用臨時深靜脈導(dǎo)管作為透析通路。新增老年MHD患者的主要原發(fā)疾病為糖尿病腎病（75例，45.2%）、慢性腎小球腎炎（42例，25.3%）以及高血壓腎病（22例，13.3%），其他（18例，10.8%）包括梗阻性腎病、腎結(jié)核、多囊性腎病、ANCA相關(guān)性腎病、痛風(fēng)性腎病，原因不明者9例（5.4%）。

2.2 患者透析后第1年住院原因

166例患者開始透析后第1年共109例患者住院，總計242次，次均住院日13.91 d。住院原因主要為感染性疾病（58例次、24.0%），其中導(dǎo)管相關(guān)性感染17例次;心血管事件（51例次、21.1%），包括心力衰竭41例次;透析通路相關(guān)性并發(fā)癥（40例次、16.6%），其他包括消化系統(tǒng)并發(fā)癥、腦血管意外、嚴(yán)重貧血、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥、漿膜腔積液、不寧腿綜合征、下肢動脈硬化閉塞癥、骨折等。住院1～2次組71例，總計住院100次;住院≥3次組38例，總計住院142次。

2.3 不同住院次數(shù)患者的透析前臨床特征及生化指標(biāo)比較

住院次數(shù)為0次，1～2次，3次及以上者年齡、體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、冠心病、血肌酐、全段甲狀旁腺素（iPTH）、B型鈉尿肽（BNP）、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞、白蛋白、前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表3。

2.3.2 多因素有序logistic回歸模型? 將上述單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，進(jìn)一步納入多因素有序logistic回歸模型中，變量的納入方法為進(jìn)入法。賦值情況如下，BMI：18.5～23.9 kg/m2=0、<18.5 kg/m2=1、≥24.0 kg/m2=2;收縮壓：90～139 mmHg=0、≥140 mmHg=1;冠心?。簾o=0、有=1;淋巴細(xì)胞：（1.1～3.2）×109/L=0、 <1.1×109/L=1;BNP：≤100 pg/mL=0，>100 pg/mL=1;肌鈣蛋白：0～0.014 ng/mL=0、>0.014 ng/mL=1;白蛋白：40～55 g/L=0、<40 g/L=1;iPTH：0=<295.11 pg/mL=0、≥295.11 pg/mL（295.11 pg/mL為中位數(shù)）=1;血肌酐：<785.35 μmol/L=0、≥785.35 μmol/L（785.35 μmol/L為中位數(shù)）=1;血紅蛋白：<76 g/L=0，≥76 g/L（76 g/L為中位數(shù)）=1。分析結(jié)果顯示：高齡、低iPTH、高BNP、低白蛋白、低血紅蛋白與患者住院風(fēng)險增加有關(guān)（P < 0.05）。見表2。

2.4 不同住院次數(shù)患者死亡原因分析及死亡危險因素分析

截至2019年6月，死亡58人，死亡原因主要為心血管事件（22例，37.9%）、嚴(yán)重感染（10例，17.3%）、腦血管意外（9例，15.6%），其他（17例，29.2%）包括消化道出血、尿毒癥腦病、主動脈夾層、惡性腫瘤等。單因素COX回歸模型顯示：性別、合并糖尿病、透析后第1年內(nèi)住院次數(shù)、低iPTH、低蛋白血癥、高BNP與患者死亡風(fēng)險增加有關(guān)（P < 0.05），見表3。多因素COX回歸模型顯示：住院次數(shù)、低白蛋白、高BNP、低iPTH是患者死亡的危險因素（P < 0.05），見表4。

3 討論

近年來，老年MHD患者已成為最主要的新增透析人群[1-3]，老年患者由于營養(yǎng)不良、多種疾病共存以及家庭心理因素等，加之透析誘導(dǎo)期不穩(wěn)定等，再住院率和死亡率高。既往研究發(fā)現(xiàn)低透析齡是MHD患者住院危險因素[5]，但鮮有研究對新增透析人群的住院危險因素進(jìn)行分析，也鮮有研究分析患者住院和死亡這兩種近期和遠(yuǎn)期不良事件的共同影響因素。本研究結(jié)果顯示高BNP、低蛋白血癥和低iPTH是患者反復(fù)住院和死亡的危險因素。

營養(yǎng)不良是血液透析患者長期管理中的重要問題，血清白蛋白是評價營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，由于攝入減少、持續(xù)存在的炎癥狀態(tài)、內(nèi)分泌和代謝紊亂、血液透析相關(guān)的特異性因素如氨基酸的丟失等導(dǎo)致的分解代謝狀態(tài)[7-8]，透析患者易合并營養(yǎng)不良。研究表明低白蛋白是MHD患者住院[9]和死亡的危險因素[10]，同本研究結(jié)果一致。首先，營養(yǎng)不良與動脈硬化的快速進(jìn)展和心血管疾?。–VD）有顯著相關(guān)性，與患者體內(nèi)低水平的Fetuin-A可促進(jìn)鈣化進(jìn)展和營養(yǎng)不良-炎癥-動脈硬化綜合征（MIA）相關(guān)[10]。其次，營養(yǎng)不良可引起機(jī)體防御功能下降，導(dǎo)致患者頻發(fā)感染，住院率增加，本研究結(jié)果提示感染是老年透析患者開始透析后第1年內(nèi)住院的首要病因，也是至患者死亡的第2位原因。此外，本研究中78.3%的患者急診情況下臨時安置深靜脈導(dǎo)管開始透析，增加了因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染住院的風(fēng)險，這與本透析中心地處經(jīng)濟(jì)相對落后的西部川渝滇黔結(jié)合部，多數(shù)患者在疾病終末期到院就診相關(guān)。

心力衰竭是MHD患者常見的并發(fā)癥，BNP是判斷心力衰竭嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志物，合并心力衰竭的患者因心血管死亡或住院的風(fēng)險更高[11-13]，同本研究結(jié)果一致。此外，貧血、高血壓、透析間期體重增加過快、反復(fù)目標(biāo)干體重未達(dá)標(biāo)也與透析患者發(fā)生心力衰竭相關(guān)，目標(biāo)干體重反復(fù)未達(dá)標(biāo)預(yù)示患者長期容量負(fù)荷過重，BNP水平同步升高。研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)目標(biāo)干體重未達(dá)標(biāo)是患者即將住院的臨床標(biāo)志[14]，也與MHD患者遠(yuǎn)期全因死亡率、心血管死亡率密切相關(guān)[15]。因此，BNP水平升高提示患者容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷重，發(fā)生心血管事件風(fēng)險較大，短期住院率和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險增加。

目前較多的研究關(guān)注PTH水平的升高與MHD患者骨折、心血管疾病和死亡的不良結(jié)局相關(guān)[16-18]。但是，臺灣一項納入94 983例透析患者的研究顯示，PTH水平低的患者的死亡率高于PTH升高的患者[19]，同本研究一致。法國ARNOS隊列研究發(fā)現(xiàn)低PTH水平與MHD患者發(fā)生低轉(zhuǎn)運性骨病、血管鈣化和死亡的風(fēng)險增加有關(guān)，這些患者多存在蛋白質(zhì)能量攝入減少、低蛋白血癥[16]。此外，本研究也發(fā)現(xiàn)低PTH與患者住院率增加有關(guān)，目前尚未見相似研究報道。反復(fù)住院的患者普遍合并高齡、低蛋白血癥，營養(yǎng)狀況差，而低PTH與年齡、營養(yǎng)不良、高炎癥狀態(tài)等有關(guān)[16-19]，這些均可導(dǎo)致老年MHD患者反復(fù)住院，增加遠(yuǎn)期死亡率。

本研究中透析前合并貧血并不是患者死亡的危險因素，與其他研究不一致[12]。Nishiwaki等[20]發(fā)現(xiàn)開始透析前后血紅蛋白變化值較小和透析后仍存在低血紅蛋白是透析患者死亡的危險因素。透析治療后仍存在貧血提示患者更可能存在難以糾正的貧血和促紅細(xì)胞生成素抵抗，在探討血紅蛋白與患者預(yù)后情況時應(yīng)考慮透析治療前后的變化。此外，目前鮮見相關(guān)研究報道透析后1年的住院次數(shù)與患者長期預(yù)后的關(guān)系，本研究發(fā)現(xiàn)透析后第1年的住院次數(shù)與患者遠(yuǎn)期死亡有關(guān)。反復(fù)住院患者多合并營養(yǎng)狀況差、心血管疾病、透析通路反復(fù)失功，這些與透析質(zhì)量和遠(yuǎn)期死亡相關(guān)。

4 小結(jié)及不足

綜上所述，透析前高BNP、低蛋白血癥和低PTH是影響患者近期住院和遠(yuǎn)期預(yù)后的共同危險因素，透析前合并貧血僅是患者住院的危險因素而不是患者死亡危險因素。改善營養(yǎng)不良、加強(qiáng)容量管理和透析通路管理等，有助于減少患者開始透析后反復(fù)住院和遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險。不足之處：本研究為單中心研究，樣本量較小;未進(jìn)行透析前后各數(shù)據(jù)比較;隨訪時間較短，需在今后研究中進(jìn)一步納入更多患者和增加隨訪時間。

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（收稿日期：2019-09-29? 本文編輯：顧家毓）