王小婷

【摘要】 目的：探究等比例成分輸血治療多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的臨床效果。方法：選取2018年7月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的68例多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者為觀察對象，根據(jù)不同治療方法分為對照組（n=34）與觀察組（n=34）。對照組按2∶1比例輸注懸浮紅細胞（PRBC）和新鮮冰凍血漿（FFP）治療，觀察組按1∶1比例輸注PRBC和FFP治療。觀察兩組輸血前后收縮壓（SBP）、靜脈壓（CVP）水平、入院后1、2、3 d血紅蛋白（HB）、纖維蛋白（FIB）、凝血酶原時間（PT）、國際化標(biāo)準(zhǔn)比率（INR）水平及休克糾正率與病死率。結(jié)果：輸血后，兩組SBP、CVP水平均較輸血前升高，且觀察組SBP和CVP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組入院后2、3 d HB、FIB、PT、INR水平均較入院后1 d明顯改善，且觀察組入院后2、3 d FIB、PT、INR水平改善幅度均較對照組更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組休克糾正率顯著高于對照組，病死率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：等比例成分輸血治療能有效改善多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者的凝血指標(biāo)和低血壓性出血，同時能提高休克糾正率，降低病死率，患者預(yù)后較好。

【關(guān)鍵詞】 多發(fā)傷 創(chuàng)傷性凝血病 等比例輸注 成分輸血

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of component blood transfusion with equal proportion in the treatment of multiple trauma complicated with traumatic coagulopathy. Method： A total of 68 patients with multiple trauma complicated with traumatic coagulopathy admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 were selected as observation objects. According to different treatment methods， the patients were divided into the control group （n=34） and the observation group （n=34）. The control group was treated with packed red blood cells （PRBC） and fresh frozen plasma （FFP） at a ratio of 2∶1， while the observation group was treated with PRBC and FFP at a ratio of 1∶1. The levels of systolic blood pressure （SBP）， central venous pressure （CVP） before and after blood transfusion， hemoglobin （HB）， fibrin （FIB）， prothrombin time （PT）， international normalized ratio （INR） and the shock correction rate and mortality rate were compared between the two groups. Result： After blood transfusion， the levels of SBP and CVP in the two groups were higher than those before blood transfusion， and the levels of SBP and CVP in the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The HB， FIB， PT and INR levels of the two groups on the 2nd and 3rd day after admission were significantly improved than those of the 1st day， and the improvement degree of FIB， PT and INR levels of the observation group on the 2nd and 3rd day after admission were better than those of the control group， and the differences were significant （P<0.05）. The shock correction rate in the observation group was significantly higher than that of the control group， and the mortality rate was significantly lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Component blood transfusion with equal proportion can effectively improve coagulation indexes and hypotensive hemorrhage in patients with multiple trauma complicated with traumatic coagulopathy， at the same time， it can improve shock correction rate， reduce the mortality rate， and the prognosis of patients is good.

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，60%以上的嚴(yán)重多發(fā)傷患者在入院時已合并創(chuàng)傷性凝血病[1]。早在2006年時美軍就已針對嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)大出血疾病提出損害控制性復(fù)蘇（DCR）方案，主要強調(diào)在創(chuàng)傷早期對患者進行損害控制外科（DCS）治療的同時還需積極采取針對性措施以防治創(chuàng)傷性凝血病[2]。DCR方案的核心包含允許性低血壓復(fù)蘇及止血控制復(fù)蘇，其中成分輸血就是止血控制復(fù)蘇治療創(chuàng)傷性凝血中的一項重要環(huán)節(jié)，然而在治療創(chuàng)傷性凝血病時如何選擇懸浮紅細胞（PRBC）與新鮮冰凍血漿（FFP）的輸注比例在國際上仍存在較大爭議。相關(guān)研究指出，將PRBC與FFP按照等比例輸注可顯著提高嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者的臨床療效，改善預(yù)后效果[3]。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血共識專家在2013年也提出了大量的輸血治療方案，其中包括PRBC∶FFP∶血小板按6∶4∶1輸注和按1∶1∶1輸注兩個方案。鑒于此，本研究就等比例成分輸血治療多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的效果進行分析探討，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2019年7月筆者所在醫(yī)院收治的68例多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有確切的創(chuàng)傷病史，創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分（ISS）≥16分;（2）活化部分凝血活酶時間（APTT）或PT超過正常值的1.5倍;（3）經(jīng)血管介入后，血管穿刺處及手術(shù)創(chuàng)面仍有滲血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有輸血治療史;（2）發(fā)病至治療時間>6 h;（3）已使用抗血小板凝聚等藥物治療。根據(jù)不同治療方法分為對照組（n=34）與觀察組（n=34），對照組男19例，女15例;年齡19～65歲，平均（44.56±1.67）歲;致傷原因：交通事故13例，高處墜落9例，銳器刺傷7例，重物砸傷5例;致傷部位：顱腦10例，腹部9例，胸部9例，脊髓6例。觀察組男20例，女14例;年齡21～68歲，平均（45.31±1.72）歲;致傷原因：交通事故12例，高處墜落11例，銳器刺傷7例，重物砸傷4例;致傷部位：顱腦11例，腹部10例，胸部9例，脊髓4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊吆图覍賹Ρ狙芯績?nèi)容均知曉并同意參與，研究經(jīng)過倫理委員會審批。

1.2 方法

患者入重癥急診科后立即給予心電監(jiān)測、吸氧、血常規(guī)檢查、凝血四項、血生化、輸血四項及血型鑒定等常規(guī)檢查，同時迅速建立3條靜脈通道，2條用于輸注紅細胞與冰凍血漿，另外1條為中心靜脈置管，以上操作均在入科1 h內(nèi)完成。在患者鎖骨下靜脈進行雙腔中心靜脈置管，成功后給予連續(xù)性CVP監(jiān)測。在相關(guān)指標(biāo)檢測完成和專家會診確立診療方案后實施BCR方案，并配合成分輸血治療。

成分輸血方案：患者入科后立即進行交叉配血試驗，并申請輸注PRBC和FFP，HB目標(biāo)值為70～90 g/L;PT目標(biāo)值為11～15 s，INR目標(biāo)值為1%～2%，F(xiàn)IB目標(biāo)值為2～4 g/L。對照組采用2∶1比例輸注PRBC 4 U和FFP 200 ml后按2∶1比例重復(fù)輸注，直至HB達到目標(biāo)值為止。觀察組采用1∶1等比例輸注PRBC 4 U與FFP 400 ml后繼續(xù)等比例輸注PRBC和FFP，直至HB達到目標(biāo)值為止。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察并記錄兩組輸血前后SBP、CVP水平變化情況。（2）入院后1、2、3 d，分別抽取兩組空腹靜脈血2 ml，常規(guī)分離血清后，采用法國全自動STAGO-COM-PATC血凝儀檢測凝血指標(biāo)，包括PT、FIB、INR;同時，采用美國Bio-Rad公司的D-10血紅蛋白檢測儀檢測HB水平。（3）比較兩組休克糾正率、病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)均錄入SPSS 18.0軟件進行計算，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血前后血壓水平比較

輸血前，兩組SBP、CVP水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;輸血后，兩組SBP、CVP水平均較輸血前升高，且觀察組SBP和CVP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組入院后凝血指標(biāo)比較

兩組入院后1、2、3 d HB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組入院后1 d FIB、PT、INR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組入院后2、3 d HB、FIB、PT、INR水平均較入院后1 d明顯改善，且觀察組入院后2、3 d FIB、PT、INR水平改善幅度均較對照組更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組休克糾正及病死情況比較

觀察組休克糾正率顯著高于對照組，病死率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

多發(fā)創(chuàng)傷主要源于暴力事件，患者致傷后常見癥狀為大出血，死亡風(fēng)險較高。多發(fā)傷患者在受傷后可發(fā)生組織創(chuàng)傷、休克、低溫、炎癥反應(yīng)等，同時還會伴有不同程度的凝血功能異常，甚至并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病。凝血病是因凝血功能異常誘發(fā)的一種出血性疾病。多發(fā)傷患者在致傷早期由于大量失血及液體復(fù)蘇緣故而導(dǎo)致凝血因子稀釋和丟失，同時酸中毒也會降低凝血因子Ⅶ和Ⅴ的活性，使得凝血系統(tǒng)被激活，從而消耗大量的凝血因子與血小板，最終引發(fā)凝血功能障礙，加重機體出血，影響患者預(yù)后[4-5]。因此，及時有效地控制原發(fā)性創(chuàng)傷和改善體內(nèi)環(huán)境才是成功治療多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的關(guān)鍵。

目前，臨床救治危重患者的主要手段就是足量按需求輸血，尤其是對于失血性休克的患者。輸血治療的目的在于：（1）補給和維持血容量，改善血液循環(huán)，防止患者出現(xiàn)出血性休克;（2）供給患者有攜氧能力的RBC，以糾正因RBC攜氧能力下降所致的急性缺氧;（3）充分補充各項凝血因子，改善凝血功能障礙[6-7]。研究報道，等比例成分輸血可以較好地維持HB目標(biāo)值，減少RBC輸注量，同時有利于減少晶體液與人工膠體的輸注量，繼而有效避免稀釋性凝血障礙[7]。多發(fā)傷合并大出血患者在大量失血時快速輸注RBC，可以有效擴充血容量和糾正休克，但由于凝血因子和PLT被稀釋，進而導(dǎo)致創(chuàng)面出血量增加，因此治療時應(yīng)按照等比例輸注CRBC和FFP以模擬“新鮮全血”，控制出血量，減少患者死亡風(fēng)險[8-9]。等比例成分輸血治療方案是美國針對嚴(yán)重多發(fā)傷大出血并創(chuàng)傷性凝血病患者提出的治療方案，認(rèn)為此方案能顯著改善患者預(yù)后，這一觀點在國內(nèi)諸多研究中也得到相應(yīng)論證。

本次研究中，筆者對多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者采用等比例成分輸血治療后發(fā)現(xiàn)，效果較不按比例輸血明顯提升。結(jié)果顯示，兩組輸血后SBP、CVP水平均較輸血前升高，且觀察組SBP、CVP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組入院后2、3 d HB、FIB、PT、INR水平均較入院后1 d顯著改善，且觀察組FIB、PT、INR水平改善幅度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明等比例成分輸血治療可以更快速地改善多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者的低血壓和凝血功能，減少“非控制性出血”現(xiàn)象。除此之外，觀察組采用等比例輸血后休克糾正率顯著高于對照組，病死率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，等比例成分輸血可有效維持HB目標(biāo)值濃度，減少PRBC輸注，進而避免凝血功能發(fā)生異常，有效提高休克糾正率，降低患者死亡率。主要因為等比例成分輸血可模擬“生理性全血”，F(xiàn)FP能為患者補充更多的凝血因子，快速改善凝血機制異?，F(xiàn)象，從而糾正創(chuàng)傷性凝血[10-11]。另外，F(xiàn)FP中含有大量蛋白，可以增加血漿蛋白含量，確保血漿內(nèi)膠體滲透壓，有助于維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，從而糾正休克[12]。

綜上所述，等比例成分輸血治療能有效改善多發(fā)傷并發(fā)創(chuàng)傷性凝血病患者的凝血指標(biāo)和低血壓性出血，同時能提高休克糾正率，降低病死率，患者預(yù)后較好。

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（收稿日期：2019-10-28）（本文編輯：李盈）