吳覓之，潘紅英，王 珍，石承乾

（1.湖州師范學(xué)院護理學(xué)院，浙江313000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院；3.湖州師范學(xué)院；4.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）

術(shù)后惡心、嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是圍術(shù)期常見的并發(fā)癥，通常是由于阿片類藥物和手術(shù)因素引起[1]。PONV導(dǎo)致病人脫水、電解質(zhì)紊亂、食管損傷、吸入性肺炎，影響口服藥的吸收，延遲出院時間，增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。盡管有新型止吐藥物、短效麻醉劑及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，PONV仍然影響手術(shù)病人，病人手術(shù)后惡心發(fā)生率為50%，嘔吐發(fā)生率為30%，而在高風(fēng)險病人中，PONV發(fā)生率可高達80%[3]。西醫(yī)治療PONC多采用聯(lián)合止吐劑療法，但迄今為止止吐藥的最佳組合和劑量尚未確定，也沒有證據(jù)表明止吐劑對特定手術(shù)類型有效,而藥物止吐會引起頭痛、便秘、口干、視力障礙、肝酶升高、血糖水平升高、低血壓、高血壓等不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)治療術(shù)后惡心嘔吐，常采用穴位按摩、穴位刺激、針灸、電針、經(jīng)皮電刺激等[5]，其中穴位按摩簡單易行，不需借助儀器，具有無創(chuàng)、低成本、不受時間和空間限制等優(yōu)點。穴位按摩有溫經(jīng)通絡(luò)、脾氣得運、和胃理氣、胃氣下逆之功效[6]。目前，針對治療PONV的常用穴位和選穴規(guī)則不同，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析相關(guān)文獻，研究穴位按摩治療PONV的常用穴位和選穴規(guī)則，為PONV病人的穴位按摩治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源和檢索策略 兩名研究員通過計算機檢索 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM)和維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP)等數(shù)據(jù)庫,檢索時限均為建庫至2019年8月31日。本研究采用主題詞和關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞為：“手術(shù)后惡心嘔吐”“術(shù)后嘔吐”“術(shù)后惡心”“穴位按壓”“穴位按揉”“穴位按摩”“穴位點按”。英文檢索詞為：“Postoperative Nausea and Vomiting”“PONV”“Nausea”“Vomiting”“ Postope rative”“Acupressure”。初步檢索得到文獻 836篇，查重244篇文獻，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的381篇文獻（包括1篇動物實驗、10篇會議文獻、96篇綜述，26篇系統(tǒng)評價/Meta、114篇非穴位按摩類文獻、118篇非PONC文獻、1篇文獻未說明手術(shù)類型、4篇文獻未具體描述穴位、11篇文獻與主題無關(guān)），最終納入211篇文獻。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①穴位按摩治療惡心、嘔吐；②特指某個穴位；③實驗性研究、經(jīng)驗性報告；④個案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議論文；②綜述；③系統(tǒng)評價；④數(shù)據(jù)不全、重復(fù)發(fā)表、無法獲得全文的文獻。經(jīng)閱讀摘要及全文，剔除重復(fù)發(fā)表、不符合要求的文獻，共收集文獻211篇。

1.3 數(shù)據(jù)錄入和預(yù)處理 兩位研究員“背對背”閱讀文獻，應(yīng)用Excel 2010記錄文獻信息，包括疾病、手術(shù)類型、穴位等數(shù)據(jù)，建立術(shù)后惡心、嘔吐穴位按摩數(shù)據(jù)庫。對數(shù)據(jù)進行預(yù)處理，包括剔除重復(fù)項、將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)椴紶枖?shù)據(jù)、噪聲數(shù)據(jù)消除、數(shù)據(jù)一致性處理等。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘 利用SPSS 20.0進行頻次頻數(shù)分析，利用SPSS Modeler 14.1分析穴位配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則，建立基于Apriori算法的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘模型，計算穴位集合的支持度和置信度，按支持度排序，注意提升度對結(jié)果判讀的影響，剔除提升度小于1的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

2 結(jié)果

2.1 穴位頻次頻數(shù)分析 納入文獻包括17個?？剖中g(shù)，采用單選穴治療PONV文獻共114篇，占54.03%，單穴位治療PONV以內(nèi)關(guān)穴為主。采用多選穴治療PONV文獻共有97篇，占45.97%。不同科室穴位按摩治療PONV頻次分布見表1，以婦科、普外科、產(chǎn)科、腫瘤科、肝膽外科和骨科多見；多穴位按摩PONV病人的科室分布由高到低排序依次為：婦科、普外科、腫瘤科、骨科；涉及穴位35個，頻次≥5次的穴位由高到低排序依次為：內(nèi)關(guān)穴（208次，53.89%）、足三里穴（77次，19.95%）、合谷穴（40次，10.36%）、中脘穴（31次，8.03%）、天樞穴（8次，2.07%）、三陰交穴（8次，2.07%）、涌泉穴（8次，2.07%）和神門穴（6次，1.55%）。

表1 不同科室穴位按摩治療PONV頻次分布（n=237）

2.2 穴位配伍關(guān)聯(lián)分析 運用IBM SPSS modeler 14.1數(shù)據(jù)分析軟件將穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置支持度為20%，置信度為80%以上，獲得穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則統(tǒng)計表，結(jié)果依次為：內(nèi)關(guān)穴→足三里穴、內(nèi)關(guān)穴→合谷穴、內(nèi)關(guān)穴→中脘穴、足三里穴→中脘穴、足三里穴→中脘穴及內(nèi)關(guān)穴、內(nèi)關(guān)穴→中脘穴及足三里穴、內(nèi)關(guān)穴→合谷穴及足三里穴。關(guān)聯(lián)規(guī)則見表2，關(guān)聯(lián)關(guān)系見圖1。其中，對于婦科病人，足三里穴與中脘穴配伍最有意義，且有較強的關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表3；對于普外科病人，足三里穴與內(nèi)關(guān)穴配伍最有意義，且有較強的關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4；對于腫瘤科病人，足三里穴與合谷穴配伍最有意義，且有較強的關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表5；對于骨科病人，內(nèi)關(guān)穴與足三里穴配伍最有意義，且有較強的關(guān)聯(lián)規(guī)則。

表2 穴位配伍的強關(guān)聯(lián)規(guī)則

圖1 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表3 婦科PONV病人穴位配伍的強關(guān)聯(lián)規(guī)則

表4 普外科PONV病人穴位配伍的強關(guān)聯(lián)規(guī)則

表5 腫瘤科PONV病人穴位配伍的強關(guān)聯(lián)規(guī)則

3 討論

3.1 婦科、普外科、產(chǎn)科等PONV病人是常見的穴位按摩人群 術(shù)前禁食，氣血生化無源，術(shù)后脾胃虛弱，加之抗生素、寒涼之品等損傷脾胃，導(dǎo)致胃失和降，氣逆于上，引起PONV。本研究發(fā)現(xiàn)穴位按摩治療PONV的人群多為婦科、普外科、產(chǎn)科、腫瘤科、肝膽外科、骨科病人，說明婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、腫瘤根治術(shù)和/或化療、膽囊切除術(shù)、骨科手術(shù)可能是PONV的高危因素。這可能與病人使用全身麻醉和較高劑量的阿片類藥物有關(guān)[4]，影響乙酰膽堿、5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這些神經(jīng)遞質(zhì)進一步刺激化學(xué)感受器、胃腸系統(tǒng)、前庭區(qū)、大腦皮質(zhì)區(qū)和中腦區(qū)，信號傳入嘔吐中樞，從而興奮迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)等引起惡心、嘔吐[7]，護士應(yīng)重點進行圍術(shù)期健康宣教，協(xié)助病人取合適體位，針對PONV高風(fēng)險病人，密切觀察生命體征，采取有效護理措施。

3.2 內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、合谷穴、中脘穴等是治療PONV的常用穴位 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療PONV最常用的穴位為手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)穴、足陽明胃經(jīng)的足三里穴和天樞穴、手陽明大腸經(jīng)的合谷穴、任脈的中脘穴、足太陰脾經(jīng)的三陰交穴、足少陰腎經(jīng)的涌泉穴、手少陰心經(jīng)的神門穴。手厥陰心包經(jīng)起于胸，出心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦，主脈所生病者，其支者下臂行兩筋之間有內(nèi)關(guān)穴，為八脈交會穴，通于陰維脈，善通調(diào)三焦；足陽明胃經(jīng)起于鼻，循鼻外、頤后、頰車至額顱，其支者下循脛外廉有足三里穴，為胃之下合穴，善建中補虛；手陽明大腸經(jīng)起于大指次指之端，循指上廉有合谷穴，為大腸經(jīng)原穴，善理氣散邪；任脈起于小腹內(nèi)，上行腹內(nèi)有中脘穴，為胃之腹募穴，善和胃理氣。中脘等局部選穴發(fā)揮近治作用，內(nèi)關(guān)、足三里、合谷等遠端取穴發(fā)揮遠治作用，同時體現(xiàn)“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療思想。

3.3 穴位配伍提高療效 穴位配伍是指兩個或兩個以上的穴位配合應(yīng)用。臨證治病取穴，能用單穴達到治療目的，簡便易施。但臨床手術(shù)病人往往病情復(fù)雜，或數(shù)病相兼，單穴難以達到治療效果。國外學(xué)者在評價刺激內(nèi)關(guān)穴防治化療致惡心、嘔吐的數(shù)據(jù)分析中指出，內(nèi)關(guān)穴療效確切，同時提出增加穴位是否能提高療效，表明國外學(xué)者對穴位配伍越來越重視[8]。關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴與足三里穴、內(nèi)關(guān)穴與合谷穴、內(nèi)關(guān)穴與中脘穴、足三里穴和中脘穴等具有較強的關(guān)聯(lián)規(guī)則，提示上述穴位適合配伍使用?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸安∮惺⑺?，治有緩急，方有大小”。內(nèi)關(guān)穴通調(diào)三焦，足三里建中補虛，二者合用，理氣補虛，和胃降逆，改善PONV，體現(xiàn)中醫(yī)“肚腹三里留”“上下配穴”等治療思想。段海峰[9]研究發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)關(guān)穴或足三里穴的單獨刺激相比，全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)的婦科病人內(nèi)關(guān)穴和足三里穴配伍刺激，能顯著降低PONV的發(fā)生率。內(nèi)關(guān)穴通調(diào)三焦，足三里建中補虛，合谷理氣散邪，中脘和胃理氣。Alizadeh等[10]研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合刺激內(nèi)關(guān)穴和合谷穴比單獨刺激內(nèi)關(guān)穴效果更好，能降低PONV的發(fā)生率。此外，內(nèi)關(guān)穴、合谷穴、足三里穴聯(lián)合刺激，可抑制迷走神經(jīng)，改善麻醉效果，調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)自主神經(jīng)功能，促進胃腸蠕動，改善病人PONV[11]。足三里穴與中脘穴相配屬于合募配穴法，將六腑的下合穴與本經(jīng)所屬的募穴相配?！侗怡o心書》曰：“嘔吐不食，炙中脘五十狀”，胃病取其胃募中脘。足三里穴與中脘穴升降相合，氣機相調(diào)，二者相配可增強療效。但鄒金芯[12]研究尚未發(fā)現(xiàn)中脘穴與足三里穴配伍對防治化療后惡心、嘔吐有協(xié)同增效作用。

3.4 不同科室PONV病人應(yīng)調(diào)整穴位配伍 《靈樞·九針十二原》:“虛則實之，滿則瀉之，菀陳則除之”。關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果發(fā)現(xiàn)，婦科內(nèi)關(guān)穴與合谷穴，普外科、腫瘤科內(nèi)關(guān)穴與足三里有較強關(guān)聯(lián)度，提示應(yīng)配伍使用。婦科病人多為中年人，術(shù)后脾弱，肝氣乘脾，因而內(nèi)關(guān)配合谷，重在理氣和胃而降逆止嘔；普外科病人多為胃腸相關(guān)術(shù)后，直傷脾胃，而腫瘤科病人多因腫瘤過度耗傷正氣，加之化療等進一步損傷脾胃，引起中焦虧虛而胃失和降，故內(nèi)關(guān)配保健要穴足三里穴，在補虛的基礎(chǔ)上理氣和胃。因此，臨床穴位配伍也應(yīng)遵循中醫(yī)“辨證論治”觀點，針對“因人”“因術(shù)”“因病”等“三因”選擇合適穴位配伍改善PONV。

4 小結(jié)

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，分析穴位按摩防治PONV的常用穴位、穴位配伍和不同手術(shù)類型PONV病人穴位按摩的差異，提示護理人員進行穴位按摩治療時應(yīng)遵循中醫(yī)“辨證論治”觀點，做到個體化護理。