劉 鑫，徐珊玲，賈 政，唐建華，李成成，董 偉，李 波，王朝虎，萬(wàn) 敏，繆 莎，向明芳

（四川省腫瘤醫(yī)院，四川610041）

2019年12月我國(guó)出現(xiàn)多例新型冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）病人[1-2]，國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)將新型冠狀病毒命名為SARS-CoV-2[3]。該病毒主要經(jīng)空氣、飛沫、接觸以及呼吸道氣溶膠傳播，也可能存在糞口傳播；因該病有發(fā)病迅速、傳染性強(qiáng)、病情變化快等特點(diǎn)，我國(guó)將其納入乙類(lèi)傳染病，并采取甲類(lèi)傳染病的預(yù)防、控制措施[4]。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版修正版）》，重癥病人多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，而現(xiàn)階段臨床并沒(méi)有特效治療方案，一般在抗病毒治療的同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。研究顯示，俯臥位機(jī)械通氣（prone position ventilation,PPV）可增加功能殘氣量，改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，利于分泌物的引流，改善肺依賴(lài)區(qū)的通氣/血流比，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，減少肺無(wú)效腔，改變胸壁的順應(yīng)性，進(jìn)而改善氧合[5-6]。我院醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)作為四川省第三批援鄂醫(yī)療隊(duì)于2020年2月5日正式在武漢大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)展病人救治工作，現(xiàn)總結(jié)2020年2月5日—2020年2月12日收治的5例COVID-19危重病人的護(hù)理體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 5例病人均無(wú)呼吸道既往疾病，入院前均自行對(duì)癥用藥無(wú)效后為求進(jìn)一步診治來(lái)院，門(mén)診以“肺部感染”收治入院。既往1例病人患甲型病毒性肝炎，1例病人患肺結(jié)核，均已治愈。5例病人一般資料見(jiàn)表1。

表1 5例病人一般資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 5例病人入院前2～5 d出現(xiàn)不同程度的胸悶，伴呼吸困難進(jìn)行性加重及輕微咳嗽，咳少量白色黏痰且咳痰無(wú)力，并伴有全身乏力及酸痛。其中2例病人發(fā)熱，1例最高體溫39.0℃，1例最高體溫38.1℃。病人意識(shí)清楚，能合作，存在不同程度的臟器功能受損，5例病人均存在細(xì)胞免疫功能異常(CD3+、CD4+、CD8+等）。結(jié)合病人體征、流行病學(xué)史及影像、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為COVID-19，收治隔離病房治療。5例病人診斷依據(jù)見(jiàn)表2，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表3。

表2 5例病人診斷依據(jù)

表3 5例病人實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3 5例病人治療情況 5例病人入科3 h內(nèi)均進(jìn)行無(wú)創(chuàng)通氣，通氣6 h內(nèi)均進(jìn)行俯臥位治療。下病危通知，給予心電監(jiān)護(hù)，血?dú)夥治?～4 h監(jiān)測(cè)1次，并予抗病毒、保肝、補(bǔ)充白蛋白、調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥支持治療。其中2例病人入院當(dāng)天給予甲潑尼龍琥珀酸鈉（40 mg加入生理鹽水100 mL)靜脈輸注，并予奧美拉唑抑酸護(hù)胃，均連續(xù)使用3 d。5例病人入科后氧療及俯臥位治療情況見(jiàn)表4。

表4 氧療及俯臥位治療情況

2 俯臥位機(jī)械通氣的護(hù)理

2.1 俯臥位通氣適應(yīng)證及禁忌證 5例病人均無(wú)明確的適應(yīng)證及禁忌證，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行治療及護(hù)理。

2.1.1 適應(yīng)證 ①符合急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)（柏林標(biāo)準(zhǔn)）重度ARDS診斷：氧分壓（PaO2）/吸入氧濃度（FiO2）≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼氣末正壓通氣（PEEP)≥5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，F(xiàn)iO2iO＞0.6；②ARDS 診斷早期：≤48 h[7]。

2.1.2 禁忌證 絕對(duì)禁忌證：①尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或骨折(椎體骨折、骨盆骨折、多發(fā)骨折、連枷胸等)；②未緩解的顱內(nèi)壓升高；③嚴(yán)重的燒傷。相對(duì)禁忌證：①腹部手術(shù)后；②腹腔高壓；③孕婦；④頭面部損傷；⑤血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑥氣管切開(kāi)[7]。

2.2 俯臥位機(jī)械通氣前的準(zhǔn)備 ①評(píng)估病人病情、合作及耐受程度，向病人說(shuō)明此項(xiàng)治療的目的與作用；②呼吸道準(zhǔn)備：囑病人清潔口、鼻腔分泌物，必要時(shí)給予吸引，以確保呼吸道通暢；③檢查各種管道是否需要更換，確保通暢固定；④必要時(shí)給予眼藥水或眼藥膏，保護(hù)眼睛；⑤清潔可能受壓部位的皮膚，涂抹皮膚保護(hù)膜，必要時(shí)借助敷料給予保護(hù)[8]；⑥備好翻身用物，如軟枕、頭圈等。完成以上準(zhǔn)備工作后準(zhǔn)備翻身，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜及約束。5例病人均表示理解并配合完成治療。

2.3 俯臥位通氣實(shí)施方法 5例病人均予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合俯臥位通氣治療，有能力翻身者，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助翻身至俯臥位，注意管路安全。當(dāng)病人不能完成翻身時(shí)按以下步驟進(jìn)行：①病人保持平臥位。②病人頭側(cè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)抬病人頭部，確保無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管路未移位、打折、脫落，身體兩側(cè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)抬病人肩部、腰部、臀部及腿，確保動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管等未脫出。③由頭側(cè)護(hù)理人員統(tǒng)一發(fā)令將病人平移至翻身方向?qū)?cè)，沿身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°呈側(cè)臥位，繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°呈俯臥位，頭偏向一側(cè)，避免眼睛受壓，呼吸機(jī)管路低于病人面部。④檢查各管道是否通暢或脫落。⑤面部、胸部、會(huì)陰部及雙膝墊以軟枕，雙肩、面部、前額使用防壓瘡敷料。⑥雙上肢伸展，雙前臂半屈自然放置，雙下肢自然伸展并分開(kāi)。心電監(jiān)護(hù)電極貼于背部相應(yīng)部位[5，10]。1 h變動(dòng)頭部及四肢位置1次，每日進(jìn)行2次，每次俯臥位機(jī)械通氣4 h后，病人轉(zhuǎn)為仰臥位。俯臥位機(jī)械通氣過(guò)程中，監(jiān)測(cè)指標(biāo)（如生命體征、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)或氧合情況）出現(xiàn)異常立即停止操作。

2.4 俯臥位機(jī)械通氣過(guò)程中的護(hù)理 醫(yī)護(hù)小組共同制定COVID-19危重病人無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合俯臥位治療觀察記錄單，護(hù)理人員根據(jù)記錄單內(nèi)容執(zhí)行護(hù)理措施，保證護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化。

2.4.1 生命體征觀察 動(dòng)態(tài)觀察病人生命體征的變化，包括心率、心律、血壓等變化，做好記錄。呼吸機(jī)治療本身可能引起血壓變化，尤其使用正壓通氣時(shí)，可使回心血量減少，心排血量下降，血壓下降，對(duì)已有血容量不足的病人，會(huì)增加血壓下降的概率或幅度。1例病人俯臥位正壓通氣2 h后出現(xiàn)低血壓和少尿，經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容后，病人血壓、小便恢復(fù)正常，5例病人均未因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而終止俯臥位通氣。護(hù)士因穿戴防護(hù)用品無(wú)法聽(tīng)診，重點(diǎn)觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、活動(dòng)度以及與呼吸機(jī)順應(yīng)程度，查看皮膚色澤；監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)等的變化，如發(fā)現(xiàn)SpO2持續(xù)下降，呼吸頻率、節(jié)律、深淺度明顯變化，說(shuō)明病情惡化，需及時(shí)通知醫(yī)生緊急處理，行氣管插管，給予機(jī)械通氣等治療[8]。5例病人均未因俯臥位機(jī)械通氣治療不能滿(mǎn)足氧合而引起生命體征波動(dòng)行插管有創(chuàng)治療。

2.4.2 體位管理 俯臥位體位護(hù)理包括持續(xù)俯臥位和間斷俯臥位兩種方式。持續(xù)俯臥位：通氣期間不更換體位，每日持續(xù)時(shí)間＞10 h。該方式可有效減少翻身所致的危險(xiǎn)，但壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)隨之增加。間斷俯臥位即俯臥位一段時(shí)間后變換為仰臥位，仰臥位持續(xù)很短的一段時(shí)間后再變更為俯臥位，如4～6 h的俯臥位后變換為1 h的仰臥位，再改為俯臥位，每天可以重復(fù)3次或4次。該方式雖可降低因長(zhǎng)時(shí)間俯臥位導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)，但用來(lái)檢查等的時(shí)間受到限制?？紤]到5例病人意識(shí)清楚，為提高病人治療依從性及舒適性，均采用間斷俯臥位，即俯臥位4 h后翻身仰臥1 h，再翻身成俯臥位，每天2次。5例病人在俯臥位治療期間耐受性好、配合度高。

2.4.3 管路安全及皮膚管理 ①管路安全：病人身上管路多，加上護(hù)士穿戴防護(hù)用品，翻身和護(hù)理難度大，翻身前妥善固定導(dǎo)管，保證管路通暢；翻身時(shí)注意保護(hù)，防止導(dǎo)管脫落；翻身后及時(shí)檢查，確保通暢，必要時(shí)重新固定或加強(qiáng)固定。5例病人在翻身治療過(guò)程中1例發(fā)生靜脈留置針脫落，立即重置，治療按計(jì)劃進(jìn)行。②皮膚管理：按照翻身方法中介紹的護(hù)理措施落實(shí)，給予軟枕及敷料聯(lián)合預(yù)防及保護(hù)，5例病人在無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)聯(lián)合俯臥位通氣過(guò)程中均無(wú)皮膚壓力性損傷發(fā)生。

2.4.4 血?dú)獗O(jiān)測(cè) 俯臥位通氣病人血?dú)夥治黾氨O(jiān)測(cè)尤為重要，重點(diǎn)關(guān)注病人的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、PaO2/FiO2，5例病人均遵醫(yī)囑 4 h檢測(cè)血?dú)夥治?次，保證標(biāo)本質(zhì)量，及時(shí)檢測(cè)并將結(jié)果匯報(bào)給醫(yī)師。

2.5 無(wú)創(chuàng)通氣的護(hù)理 與傳統(tǒng)氧療方式相比，無(wú)創(chuàng)通氣可提供一定水平的肺泡內(nèi)正壓，因此能開(kāi)放塌陷的肺泡，減輕肺水腫和改善氧合，并可降低氣管插管率和病死率[7]。5例病人入科后使用PHILIPS V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行濕化支持治療。根據(jù)醫(yī)囑及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，注意各管道連接是否緊密，防止脫落、漏氣，保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。觀察機(jī)械通氣的參數(shù)，注意有無(wú)異常和報(bào)警，及時(shí)處理異常情況。注意判斷機(jī)械通氣是否有效，減少人機(jī)對(duì)抗情況。為保證安全，每臺(tái)呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易呼吸器及輸氧管，防止呼吸機(jī)故障或因停電發(fā)生意外。病人均因病毒感染導(dǎo)致呼吸衰竭、氧合差，存在明顯的呼吸困難及呼吸窘迫癥狀，呼吸頻率快，吸氣負(fù)荷大，呼吸機(jī)壓力支持力度高，需密切觀察呼吸困難改善情況，注意呼吸頻率、呼吸形態(tài)、SpO2及血?dú)饨Y(jié)果。同時(shí)需警惕發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)有劇烈咳嗽的病人更應(yīng)小心，劇烈咳嗽時(shí)及時(shí)摘除面罩，保證分泌物有效排出、防止窒息，同時(shí)避免因氣道壓驟升而發(fā)生氣胸[10]。5例病人無(wú)創(chuàng)通氣過(guò)程中均未發(fā)生氣胸。由于5例病人均處于感染期，有病情繼續(xù)進(jìn)展、加重的可能，需做好無(wú)創(chuàng)通氣失敗進(jìn)行氣管插管的準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

截至2月12日，5例病人復(fù)查核酸均為陽(yáng)性，還需繼續(xù)抗病毒治療，CT檢查肺部情況均得到緩解，其中4例病人病變明顯吸收，1例“白肺”病人較前有所好轉(zhuǎn)。3例無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合俯臥位治療4 d后氧合明顯改善，經(jīng)鼻高流量吸氧序貫支持，以保證氧療效果及氣道濕化；1例病人治療5 d后直接經(jīng)雙鼻塞進(jìn)行氧療。4例病人臟器損傷有所改善，自覺(jué)癥狀明顯緩解；1例病人病情有所緩解，自覺(jué)癥狀無(wú)改變，繼續(xù)給予無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合俯臥位治療。5例病人俯臥位機(jī)械通氣5 d后的實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)表5，5例病人俯臥位機(jī)械通氣5 d后生命體征及主訴改變情況見(jiàn)表6。

表5 5例病人實(shí)驗(yàn)室檢查

表6 5例病人俯臥位機(jī)械通氣5 d后生命體征及主訴改變情況

4 防護(hù)

SARS-CoV-2可經(jīng)多種途徑傳播，必須嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施。①病人安置：確診病人集中隔離，床間距應(yīng)不小于1.2 m。②醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)，遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則并落實(shí)各項(xiàng)措施；在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取空氣隔離、飛沫隔離和接觸隔離；必須穿工作服、防護(hù)服、防水靴套，戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95）、全面型防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器、一次性圓帽和乳膠手套（2雙），嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。③空氣消毒：房間每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min；或用空氣消毒機(jī)24 h循環(huán)消毒，做好記錄。④環(huán)境消毒：有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，應(yīng)先完全清除污染物再消毒。無(wú)肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒，每日2次，并做好記錄。清潔工具（包括抹布和拖把）應(yīng)專(zhuān)室專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用，使用后先用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，再將清潔工具密閉封裝，標(biāo)注“新冠”后集中處理。⑤物品消毒：診療器械盡量使用一次性物品；聽(tīng)診器、體溫槍等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑或75%乙醇擦拭消毒。⑥醫(yī)療廢物管理：嚴(yán)格執(zhí)行甲類(lèi)傳染病的管理要求。

5 小結(jié)

俯臥位通氣作為一種肺保護(hù)性通氣策略，臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，受到臨床工作者和相關(guān)學(xué)者的關(guān)注[11]。COVID-19傳染性強(qiáng)，傳播途徑多元化，危重病人會(huì)迅速發(fā)展為呼吸窘迫綜合征，難以逆轉(zhuǎn)。在目前無(wú)特效治療方案情況下，醫(yī)務(wù)人員可考慮在續(xù)貫氧療的前提下聯(lián)合俯臥位通氣治療，做好俯臥位通氣前的準(zhǔn)備、有效翻身以及治療中的觀察護(hù)理、體位管理、并發(fā)癥的預(yù)防、無(wú)創(chuàng)通氣治療的護(hù)理等，并合理使用藥物治療，為危重病人救治爭(zhēng)取時(shí)間，提高救治成功率。