范青風(fēng)

（運(yùn)城護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西044000）

胃癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，病死率較高[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，人們的生活水平逐年提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，胃癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。根治性手術(shù)是胃癌的常用治療方法之一,可有效提高病人的生存率[2]。胃癌術(shù)后常出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的壓瘡、肌力降低、靜脈血栓、腸梗阻、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致病人臥床時(shí)間增加，首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間延長(zhǎng)。病人也會(huì)因疾病產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理障礙?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是由丹麥 Kehlet[3]于 1997年提出，采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理系列優(yōu)化措施，減少手術(shù)病人生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。其核心理念是病人圍術(shù)期由多學(xué)科合作實(shí)施一系列在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持下的康復(fù)方案，通過多模式、多途徑結(jié)合的方法對(duì)圍術(shù)期病人進(jìn)行康復(fù)管理，從而加快病人術(shù)后康復(fù)速度，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，改善病人生存質(zhì)量[4-5]。因此，本研究對(duì)胃癌病人在ERAS理念下實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理，以期縮短胃癌術(shù)后病人首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間，從而提高病人生存質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月—2019年10月在胃腸外科接受胃癌手術(shù)的病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)檢查確診為胃癌并進(jìn)行擇期手術(shù)；②年齡≥18歲，意識(shí)清楚，無精神疾病者；③病人對(duì)本次研究知情同意，自愿參加者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體功能障礙，無法進(jìn)行肢體鍛煉者；②嚴(yán)重精神疾病、意識(shí)障礙者；③發(fā)生轉(zhuǎn)移者；④合并嚴(yán)重、未控制的心、肺等器質(zhì)性病變或功能不全的病人。本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的病人70例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對(duì)照組各35例。干預(yù)過程中對(duì)照組3例病人因自身原因未按時(shí)完成干預(yù)，自行退出，最終獲得有效樣本例數(shù)67例，觀察組35例，對(duì)照組32例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上圍繞ERAS理念開展康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 胃腸外科聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、精神衛(wèi)生科形成快速康復(fù)團(tuán)隊(duì)，包括2名營(yíng)養(yǎng)科主治醫(yī)師、1名精神衛(wèi)生科主治醫(yī)師、2名康復(fù)科主管護(hù)師、2名普外科主治醫(yī)師、2名普外科主管護(hù)師、2名胃腸外科陽光天使（經(jīng)過培訓(xùn)，獲得陽光天使證書）。普外科醫(yī)師及護(hù)士負(fù)責(zé)向觀察組病人及家屬介紹圍術(shù)期準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)。①手術(shù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)：包括術(shù)式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理等相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)等。②麻醉知識(shí)指導(dǎo)：麻醉常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理指導(dǎo)；麻醉藥物不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)；麻醉藥物作用、給藥途徑等方面指導(dǎo)。③術(shù)前相關(guān)檢查項(xiàng)目、相關(guān)準(zhǔn)備及目的講解，如胃腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備等。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2.2 心理指導(dǎo) 病人常因手術(shù)的不可預(yù)知性、癌癥的不可治愈性以及術(shù)后恢復(fù)效果的不確定性而發(fā)生心理問題。納入本研究的精神衛(wèi)生科醫(yī)生及陽光天使護(hù)士共同協(xié)作，制定適合癌癥病人的緩解負(fù)性情緒方法，并由陽光天使護(hù)士實(shí)施相關(guān)措施以減輕病人心理痛苦程度，病人納入本研究后開始實(shí)施，包括角色榜樣法、情緒釋放療法、生活希望計(jì)劃法、激發(fā)淚點(diǎn)法、柔點(diǎn)觸碰法等多種心理護(hù)理方法。具體時(shí)間安排根據(jù)病人治療情況而定。見表2。

1.2.3 呼吸訓(xùn)練指導(dǎo) 由康復(fù)科?？谱o(hù)士對(duì)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)后監(jiān)督執(zhí)行。呼吸訓(xùn)練具體方法：①術(shù)前指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，病人取平臥位，全身自然放松，雙手放于身體兩側(cè)。吸氣時(shí)閉上嘴唇，用鼻吸氣，腹部逐漸隆起后，病人張口成“O”型緩慢將氣呼出，腹部下降，吸呼比為1∶（2～3），呼吸頻率保持在6～8/min，病人于術(shù)后麻醉清醒后開始訓(xùn)練，每日2次，每次15～20 min。②簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器：練習(xí)呼氣時(shí)，將管子插入標(biāo)有呼氣的一側(cè)，采用腹式呼吸方法，先深吸一口氣，然后咬住管子上的咬嘴，緩慢呼出一口氣，器械內(nèi)的小球會(huì)緩慢地升起來，盡量依靠呼出的氣體保持小球的上升狀態(tài)。練習(xí)吸氣時(shí)，將管子插入標(biāo)有吸氣的一側(cè)，采用腹式呼吸的方法，先緩慢呼一口氣，然后咬住咬嘴，深吸一口氣，盡量依靠吸入氣體保持小球的上升狀態(tài)。病人于術(shù)后麻醉清醒后開始訓(xùn)練，每日2次，每次15～20 min。

1.2.4 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

1.2.4.1 輔助病人進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 病人術(shù)后肌力恢復(fù)前，請(qǐng)康復(fù)科專科護(hù)士為病人進(jìn)行床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，時(shí)長(zhǎng)30～45 min，以病人能耐受，不產(chǎn)生疲勞為度。①肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):一手托住病人上肢肘部,另一手將病人上臂外展，復(fù)原，再向前做上舉動(dòng)作，再復(fù)原；②肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):一手托住病人前臂,使其掌心向上，另一手托住肘關(guān)節(jié)，抬起前臂向上臂靠攏,做屈曲、伸展動(dòng)作；③腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：一手握住病人手掌，另一手握持前臂遠(yuǎn)端固定,幫助病人做手腕屈伸運(yùn)動(dòng)；④踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：一手將小腿固定于床面，保持膝關(guān)節(jié)伸直位，另一手握住病人足跟、前臂用力穩(wěn)住身體稍微傾斜使踝做背伸、趾屈運(yùn)動(dòng)；⑤髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：一手托住小腿,一手扶住膝外部，向心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)，然后離心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)；⑥髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng):一手握住小腿，另一手從內(nèi)側(cè)托住膝關(guān)節(jié)，均勻向外用力做髖關(guān)節(jié)外展30～45°，然后返回。通過被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可避免肌肉萎縮，預(yù)防靜脈血栓發(fā)生。

1.2.4.2 病人床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 康復(fù)?？谱o(hù)士術(shù)前指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并于病人術(shù)后麻醉清醒及肌力恢復(fù)后、無法下床活動(dòng)前監(jiān)督其進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。項(xiàng)目同被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。時(shí)長(zhǎng)為30 min，每日2次。①肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):病人自主將上臂外展,復(fù)原,再向前做上舉動(dòng)作，再復(fù)原；②肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):病人掌心向上,抬起前臂向上臂靠攏,做屈曲、伸展動(dòng)作；③腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):病人做手腕屈伸環(huán)繞運(yùn)動(dòng)；④踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):病人將小腿固定于床面,保持膝關(guān)節(jié)伸直位,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈運(yùn)動(dòng)；⑤髖、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：病人平臥于床面,向心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng),然后離心性用力做髖、膝關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)；⑥髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)：病人平臥于床面,均勻向外用力做髖關(guān)節(jié)外展30～45°，然后返回。

1.2.4.3 病人床下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 康復(fù)專科護(hù)士術(shù)前指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)床下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并于病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)監(jiān)督其活動(dòng)。①床旁坐站訓(xùn)練：病人兩足分開立于地面，擴(kuò)大支撐面，兩手扶床，身體前傾，站起，站立5 s后坐下（根據(jù)病人耐受情況逐漸增加站立時(shí)間）；②慢走訓(xùn)練:確保站位平衡（一級(jí)平衡：屬靜態(tài)平衡，被測(cè)試者在不需要幫助的情況下能維持所要求的坐位或站立位。二級(jí)平衡：即自動(dòng)平衡，被測(cè)試者能維持所要求的體位，并能在一定范圍內(nèi)主動(dòng)移動(dòng)身體重心，然后仍維持在原來的體位。三級(jí)平衡：即他動(dòng)平衡，被測(cè)試者在受到外力干擾中移動(dòng)身體重心后仍恢復(fù)并維持原來的體位）達(dá)二級(jí)及以上后開始進(jìn)行慢走訓(xùn)練；③起立下蹲訓(xùn)練：病人站位平衡達(dá)三級(jí)后，進(jìn)行起立下蹲訓(xùn)練，兩腿分開，略比肩寬，自然地站立，軀干保持直立伸展的狀態(tài)，臀部向身后撅起，下蹲至大腿與地面平行。蹲下后停頓片刻（以病人耐受為度，停頓時(shí)間逐漸延長(zhǎng)），然后站起。每組練習(xí)20～30次為宜。

1.2.5 飲食及營(yíng)養(yǎng)支持

1.2.5.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 病人術(shù)后于麻醉清醒后開始經(jīng)術(shù)前預(yù)留的鼻腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（華瑞制藥）24 h持續(xù)均勻泵入。開始時(shí)采用低劑量、低速度（20～30 mL/h）進(jìn)行，以后逐漸增加營(yíng)養(yǎng)液劑量和速度，至病人能耐受程度。營(yíng)養(yǎng)液泵入過程中要使用電子加溫器將溫度控制在38～40℃?；謴?fù)經(jīng)口進(jìn)食后，逐漸減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量。

1.2.5.2 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 由參與本研究的營(yíng)養(yǎng)師及普外科主治醫(yī)師根據(jù)病人的標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算需要的熱量，由腸外營(yíng)養(yǎng)支持補(bǔ)足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)熱量不足部分。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄病人首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②心理痛苦溫度計(jì)（DT），為單項(xiàng)條目自評(píng)工具，該量表在中國(guó)具有較好的效度，適用于對(duì)門診及住院癌癥病人心理痛苦程度進(jìn)行快速篩查。從0～10共11個(gè)等級(jí)，0代表無痛苦，10代表極度痛苦，4分為分界點(diǎn)，敏感度和特異性分別為0.77，0.68，＜4分表明無顯著痛苦，≥4分表明顯著心理痛苦[6]。于病人手術(shù)前1 d、首次下床活動(dòng)時(shí)、出院時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)。③病人對(duì)護(hù)理工作滿意度，分非常滿意、基本滿意、尚可、不滿意4個(gè)選項(xiàng)，由病人自評(píng)。滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，分類資料采用χ2檢驗(yàn)；定量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（見表3）

表3 兩組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（

表3 兩組病人首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（

例數(shù)35 32組別觀察組對(duì)照組t值P首次下床活動(dòng)時(shí)間（h）28.00±3.91 33.00±3.27-5.646＜0.01首次排氣時(shí)間(d)2.43±0.70 3.25±0.80-4.477＜0.01住院時(shí)間(d)13.17±1.25 15.34±2.24-4.963＜0.05

2.2 兩組病人不同時(shí)間心理痛苦程度評(píng)分比較（見表4）

表4 兩組干預(yù)前后心理痛苦程度評(píng)分比較（ 單位：分

表4 兩組干預(yù)前后心理痛苦程度評(píng)分比較（ 單位：分

例數(shù)35 32組別觀察組對(duì)照組t值P手術(shù)前1 d 4.06±0.87 4.63±1.01-2.289＜0.05首次下床活動(dòng)時(shí)3.54±0.98 4.09±0.64-2.695＜0.01出院時(shí)3.11±0.80 4.34±1.21-4.960＜0.01

2.3 兩組病人出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿意度比較（見表5）

表5 兩組病人出院時(shí)對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

3.1 基于ERAS理念下進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)對(duì)胃癌術(shù)后病人康復(fù)效果的影響 人體臥床后，每日丟失肌力1%～3%，胃癌術(shù)后臥床病人免疫力、抵抗力降低，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床易誘發(fā)下肢深靜脈血栓、肺不張、肌肉萎縮、壓瘡等一系列并發(fā)癥，術(shù)后早期開展康復(fù)活動(dòng)是快速康復(fù)的重要內(nèi)容之一，能夠有效提升肌力、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)及預(yù)防并發(fā)癥[7]。但受麻醉、切口疼痛等多種因素的影響，術(shù)后早期下床活動(dòng)受到限制[8]。本研究基于此，按被動(dòng)運(yùn)動(dòng)-床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-床下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的流程，為病人早期開展康復(fù)訓(xùn)練。胃癌手術(shù)過程中反射性地刺激部分肋間神經(jīng)，從而使胸腔容積縮小，肺順應(yīng)性降低，病人術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，影響病人的康復(fù)[9]。Donato等[10]研究表明，指導(dǎo)病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉能在一定程度上減少手術(shù)病人肺部感染發(fā)生率。Oh等[11]研究表明，呼吸與身體姿勢(shì)控制密切相關(guān)，呼吸訓(xùn)練可提升軀干穩(wěn)定性及平衡功能。觀察組病人在此基礎(chǔ)上進(jìn)行有效呼吸訓(xùn)練，結(jié)合主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及呼吸訓(xùn)練，結(jié)果首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組縮短，且病人滿意度高于對(duì)照組。

3.2 基于ERAS理念進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃癌術(shù)后病人康復(fù)效果的影響 Gabor等[12]研究顯示，胃癌術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是安全的。王玉等[13]研究表明，胃癌根治性手術(shù)后早期行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可加快胃腸道功能的恢復(fù)，縮短下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，對(duì)病人機(jī)體恢復(fù)起促進(jìn)作用。王丹等[14]研究表明，胃癌術(shù)后早期聯(lián)合腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持治療，能使病人腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能得到保護(hù)，有利于增強(qiáng)病人免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。周典偉等[15]研究顯示，術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持治療，有利于改善胃癌根治術(shù)后病人的免疫功能，縮短病人肛管排氣時(shí)間，減少住院時(shí)間。本研究在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上給予適當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，縮短了觀察組病人首次下床活動(dòng)所需時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間，提高了病人的滿意度。

3.3 基于ERAS理念進(jìn)行心理護(hù)理對(duì)胃癌術(shù)后病人心理痛苦程度的影響 胃癌根治術(shù)是胃癌的主要治療方式，但在治療過程中，病人承受較大的疼痛，且會(huì)影響其免疫功能及代謝功能，從而對(duì)病人機(jī)體造成較大損害。另外，癌癥的不可治愈性及突發(fā)性也會(huì)增加病人心理痛苦程度；病人從原有的角色過渡到病人角色，出現(xiàn)的角色適應(yīng)不良、高額治療費(fèi)用的壓力等，都會(huì)增加病人心理負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心理問題，影響其治療和預(yù)后。本研究通過制定、實(shí)施適合癌癥病人的心理護(hù)理措施，降低了病人的心理痛苦程度。

綜上所述，在ERAS理念支持下實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理能有效縮短胃癌術(shù)后病人首次下床活動(dòng)時(shí)間、首次排氣時(shí)間及住院時(shí)間，改善病人心理健康狀況，提高病人滿意度。