紀(jì)媛媛，王 軍，鄭東愛，滕 丹，王 娜，劉云云

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京100053）

隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理的推廣，電子信息系統(tǒng)在臨床的廣泛使用，臨床護(hù)理工作模式、流程及內(nèi)涵發(fā)生了巨大變化，醫(yī)院各?？谱o(hù)理人力資源配置亦面臨新的挑戰(zhàn)?？茖W(xué)、合理地測量護(hù)理工作量能夠為管理者合理配置護(hù)理人力資源提供依據(jù)。護(hù)理工時測定法作為目前國內(nèi)最常用的一種工作量測量方法[1]，能夠較客觀、準(zhǔn)確地反映科室工作情況?！蹲≡翰∪嘶A(chǔ)護(hù)理服務(wù)項目》中明確指出，不同護(hù)理級別、自理能力的病人服務(wù)項目內(nèi)涵不同、所需護(hù)理時數(shù)不同[2]，進(jìn)而所需的護(hù)理人力資源配置也不同。因此，本研究在界定優(yōu)質(zhì)護(hù)理項目基礎(chǔ)上，基于工時測定和護(hù)理分級測算神經(jīng)外科各專業(yè)組病人每日所需平均護(hù)理工時，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)統(tǒng)計各專業(yè)組每日操作頻次，計算各專業(yè)組每日護(hù)理總工時，再根據(jù)護(hù)理人員編制計算公式得出各專業(yè)組所需護(hù)士人數(shù)，從而為醫(yī)院合理配置護(hù)理人力資源提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年10月—11月，以我院神經(jīng)外科6個專業(yè)組（出血組、缺血組、功能組、小兒組、腫瘤組、脊柱組）作為研究現(xiàn)場，將在這些專業(yè)組從事一線工作的在崗注冊護(hù)士作為工時測量的研究對象。參與測量的為白班（08:01～17:00）、小夜班（17:01至次日01:00）、大夜班（01:01～08:00）的3種責(zé)任崗護(hù)士，不包括主班護(hù)士與護(hù)士長。從當(dāng)日值班護(hù)士中按比例分層級抽取所要測量的護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 確定護(hù)理項目 本研究根據(jù)臨床實際護(hù)理操作項目，通過文獻(xiàn)回顧法、專家咨詢法制定護(hù)理操作項目表。最終共形成118項護(hù)理操作項目，其中直接護(hù)理操作項目6個維度108項，包括周轉(zhuǎn)相關(guān)護(hù)理（如入院護(hù)理、出院護(hù)理、轉(zhuǎn)入護(hù)理、轉(zhuǎn)出護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等共10項）、護(hù)理評估（如測生命體征、測血壓、瞳孔評估、肌力評估、疼痛評估、各種風(fēng)險評估、鎮(zhèn)靜評估等共15項）、治療性護(hù)理[如靜脈輸液、靜脈采血、發(fā)口服藥、吸痰、鼻飼、中心靜脈置管（CVC）換藥等共58項]、基礎(chǔ)護(hù)理（如口腔護(hù)理、排泄護(hù)理、晨晚間護(hù)理、整理床單位、協(xié)助進(jìn)食水等共12項）、醫(yī)護(hù)配合（如介入術(shù)后拔鞘配合、腰椎穿刺配合、氣管插管配合、更換氣管切開套管配合、床旁拍攝胸片配合等共13項）、健康教育與指導(dǎo)（如日常健康教育、外出檢查指導(dǎo)、巡視病人3項）；間接護(hù)理操作項目包括書寫護(hù)理記錄、醫(yī)囑核對以及治療及護(hù)理準(zhǔn)備工作等共10項。

1.2.2 測量單項護(hù)理操作平均時間 選擇本科室2名認(rèn)真負(fù)責(zé)、高年資臨床護(hù)士作為測量員，研究者在測量前對其進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括項目內(nèi)容、測量方法、記錄要求、測量注意事項等。測量員經(jīng)過預(yù)測量且通過研究者間信度檢測合格后，開始進(jìn)行正式測量。于2018年10月1日—11月30日進(jìn)行為期2個月的不同護(hù)理操作項目的工時測量，計算各個護(hù)理項目的平均護(hù)理時數(shù)。直接護(hù)理項目每項操作測定30次，間接護(hù)理時間連續(xù)測量3周（周一至周日）。間接護(hù)理時間如果是1周或1個月才進(jìn)行1次或2次的操作，用操作總時間除以7或30[3]。工時測定采用統(tǒng)一的體育專用秒表計時，實施現(xiàn)場跟蹤測量，對每項護(hù)理操作從開始到結(jié)束按照護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)要求，測量的單位時間精確到秒（s）。

1.2.3 測算護(hù)理工作量 在HIS系統(tǒng)中提取連續(xù)2周所有病房在院病人的直接或間接項目操作頻次，計算出不同護(hù)理級別每日每例病人所需各項護(hù)理項目的平均頻次。在日報表中提取連續(xù)2周各專業(yè)組每日不同護(hù)理級別病人數(shù)，并取平均值。本研究所有專業(yè)組均無三級護(hù)理病人，統(tǒng)計各專業(yè)組一級護(hù)理與二級護(hù)理病人之比，平均為4∶1。病人平均護(hù)理時數(shù)計算公式：①病人日均護(hù)理總工時數(shù)=（人均日一級護(hù)理工時×日均一級護(hù)理病人數(shù)+人均日二級護(hù)理工時×日均二級護(hù)理病人數(shù)）+日均間接護(hù)理工時+機(jī)動時間。②人均日一級護(hù)理/二級護(hù)理=∑（操作平均護(hù)理工時×該操作24 h內(nèi)頻次）。③病人人均日護(hù)理時數(shù)=每日護(hù)理總工時數(shù)/（病床數(shù)×床位使用率）[4]。其中，機(jī)動時間包括護(hù)士解決自身問題、臨床教學(xué)、心理護(hù)理等機(jī)動項目所耗費時間，經(jīng)課題組討論按直接護(hù)理和間接護(hù)理工時總和的15%計算[3]。

1.2.4 護(hù)士人力資源配置測算 ①理論護(hù)士人數(shù)=（每日護(hù)理總工時數(shù)/每名護(hù)士每天工作時數(shù)+1）×休息系數(shù)×（1+機(jī)動系數(shù)）[5]。本研究將每名護(hù)士每天工作時數(shù)設(shè)定為7 h，工時測量未統(tǒng)計主班護(hù)士的工作量，因此每天所需護(hù)士人數(shù)增加1人。②休息系數(shù)=365/（365-每名護(hù)士每年休息天數(shù)）[6]。本研究休息系數(shù)為1.53，休息天數(shù)包括雙休日104 d、法定假日15 d、平均公休假7 d。③機(jī)動系數(shù)=全年所有休假人天數(shù)/（研究總體人數(shù)×全年全勤天數(shù)）[7]。根據(jù)護(hù)理部2018年全年神經(jīng)外科護(hù)士休假統(tǒng)計獲得全年所有休假人天數(shù)，計算得到本研究調(diào)查護(hù)士機(jī)動系數(shù)為0.1。④理論床護(hù)比=理論護(hù)士人數(shù)/（病床數(shù)×床位使用率）。由于本科室長期處于加床狀態(tài)，因此本研究床位使用率均按100%計算。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)外科不同護(hù)理級別護(hù)理項目平均工時 神經(jīng)外科病人人均日護(hù)理時間為127.89 min，一級護(hù)理病人人均日護(hù)理時間為143.78 min，二級護(hù)理病人人均日護(hù)理時間為64.33 min，平均床護(hù)比為1∶0.53。各專業(yè)組一級護(hù)理、二級護(hù)理病人人均日護(hù)理時數(shù)構(gòu)成分項目比較見表1、表2。

表1 各專業(yè)組一級護(hù)理病人人均日護(hù)理時間構(gòu)成分項目比較 單位：min

表2 各專業(yè)組二級護(hù)理病人人均日護(hù)理時間構(gòu)成分項目比較 單位：min

2.2 神經(jīng)外科各專業(yè)組護(hù)理工時及護(hù)理人力配置、床護(hù)比（見表3）

表3 各專業(yè)組護(hù)理工時及護(hù)理人力配置、床護(hù)比

3 討論

3.1 神經(jīng)外科護(hù)理人力資源配置有待提高 2012年頒發(fā)的《關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》指出，各醫(yī)院應(yīng)科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位，合理配置護(hù)士數(shù)量[8]。護(hù)士配置是否合理直接影響病人所得到的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[9]。不同護(hù)理單元收治病人類型不同，即使病人人數(shù)相同、護(hù)理級別相同，其護(hù)理工作量也不同，所有護(hù)理單元均按一個標(biāo)準(zhǔn)配備護(hù)士不能滿足臨床需要，而基于護(hù)理時數(shù)的工時測定，考慮床位使用率、收治病人數(shù)量以及類別，能直接反映實際工作量。我科現(xiàn)采用的是2014年7月10日頒發(fā)的《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評價細(xì)則（2014版）》[10]中的床護(hù)比1∶0.4的標(biāo)準(zhǔn)，本研究根據(jù)實際工作量測算出的神經(jīng)外科平均床護(hù)比為1∶0.53，低于蔡衛(wèi)新等[11]測算得出的神經(jīng)外科床護(hù)比為1∶0.66的結(jié)果，這可能與醫(yī)院神經(jīng)外科定編床位數(shù)量不同、收治疾病種類存在差異有關(guān)。但相較于其他普通病區(qū)，神經(jīng)外科理論床護(hù)比仍處于較高的水平，與邢琳琳等[12-14]研究結(jié)果一致。這主要與神經(jīng)外科工作特點有關(guān)，神經(jīng)外科相對于其他科室工作強(qiáng)度大，危重病人多，住院病人尤其是術(shù)后病人常伴有不同程度的意識障礙、肢體偏癱等，病人生活自理能力受限。因此，為保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理要求下的人文關(guān)懷和健康指導(dǎo)得到落實，醫(yī)院管理部門在進(jìn)行護(hù)理人力管理時，應(yīng)加大神經(jīng)外科護(hù)理人員的配置。

3.2 根據(jù)各專業(yè)組特點合理配置護(hù)理人力資源 本研究發(fā)現(xiàn)，不同專業(yè)組由于收治病種的不同，理論床護(hù)比存在差異，介于1∶0.50～1∶0.60之間。如表3所示，各專業(yè)組中，出血組與腫瘤組理論床護(hù)比最高，其次為缺血組，小兒組和功能組最低。差異的產(chǎn)生主要與病人疾病特點、術(shù)后恢復(fù)情況和護(hù)理任務(wù)有關(guān)。出血組病人以蛛網(wǎng)膜下隙出血、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形多見，實施開顱手術(shù)和介入治療，介入治療創(chuàng)傷小、療效好、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低[15]，加上收治病人中有些為術(shù)后造影復(fù)查的病人，床位周轉(zhuǎn)比較快。另外，介入治療后護(hù)士需密切觀察病人術(shù)側(cè)肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動等，因此出血組病人周轉(zhuǎn)相關(guān)護(hù)理以及護(hù)理評估在所有專業(yè)組中最高。腫瘤組主要收治大腦半球和顱底腫瘤的病人，一方面大腦半球病人經(jīng)過開顱手術(shù)后，其運動、感覺、語言、吞咽和認(rèn)知等神經(jīng)功能伴有不同程度的損害；另一方面，顱底腫瘤病人術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[16]，護(hù)士用于治療、病情觀察的時間較多。缺血組與脊柱組病人術(shù)后并發(fā)癥少、病情相對穩(wěn)定、下床時間早，但鑒于脊柱組病人疾病的特殊性，術(shù)后早期病人由于臥床，自理能力差，所以基礎(chǔ)護(hù)理在所有專業(yè)組中是最高的。提示管理者在配置護(hù)理人力資源時，在充分考慮各專業(yè)組收治疾病的特殊性前提下，根據(jù)實際護(hù)理工作量調(diào)配護(hù)理人力?？剖铱山⒕o急情況人力調(diào)配梯隊[17]，當(dāng)某專業(yè)組病人數(shù)量突然變化、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較多及住院時間延長時，動態(tài)調(diào)整護(hù)理人力配置，保證臨床護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

3.3 合理搭配病區(qū)不同護(hù)理等級病人 由表3可以看出，不同專業(yè)組二級護(hù)理人均日直接護(hù)理工時相差不多，而同一專業(yè)組一級護(hù)理與二級護(hù)理人均日直接護(hù)理工時相差較大。研究顯示，病人護(hù)理等級是影響護(hù)理工作量的重要因素[18]。神經(jīng)外科大部分病人需進(jìn)行手術(shù)治療，多數(shù)一級護(hù)理的病人為術(shù)后早期病人，護(hù)理需求較高，主要表現(xiàn)在以下3個方面：①基礎(chǔ)護(hù)理需求增加。首先，術(shù)后病人多數(shù)不能自理，介入術(shù)后拔鞘病人24 h不能下地，且麻醉清醒后傷口疼痛，護(hù)士需滿足病人自身的生活需求；其次，病人術(shù)后多數(shù)有侵入性管路，如尿管、胃管、引流管以及中心靜脈置管，護(hù)士需對置管部位密切觀察并進(jìn)行消毒處置，預(yù)防非計劃性拔管以及感染的發(fā)生。②病情觀察需求增多。術(shù)后一級護(hù)理病人需心電監(jiān)護(hù)，病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度等生命體征的變化是直接反映手術(shù)治療效果以及病情變化的重要指證，所以需要護(hù)士高度警惕，對其密切監(jiān)測；另一方面，部分手術(shù)后會給予病人留置管道，如腦室引流管、腰池引流管等，護(hù)士需密切觀察引流管的通暢情況和固定情況，以及引流液的顏色、性質(zhì)及量，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化。③用藥治療、護(hù)理需求增多。術(shù)后尤其是開顱術(shù)后病人，需要脫水、降顱壓以及抗感染治療，所需輸液頻次較多，護(hù)士用于配藥、更換輸液的時間增多。對于神經(jīng)外科二級護(hù)理的病人，多為術(shù)前以及術(shù)后恢復(fù)期的病人，病人大多數(shù)病情比較穩(wěn)定，自理能力部分依賴，僅需護(hù)士協(xié)助完成部分生活護(hù)理方面的需求，病情變化較少，所以花費的直接護(hù)理工時較少。提示管理人員應(yīng)合理安排病區(qū)不同護(hù)理級別病人，做到輕重合理搭配，以免造成護(hù)理負(fù)荷過重時的護(hù)理人力缺乏或者護(hù)理負(fù)荷過輕時的護(hù)理人力浪費。

3.4 醫(yī)院支持系統(tǒng)需進(jìn)一步完善 隨著醫(yī)院信息化的普及，移動護(hù)理信息系統(tǒng)迅速發(fā)展，掌上電腦（PDA）應(yīng)用于病人身份識別和護(hù)理人員醫(yī)囑條碼執(zhí)行、輸液、輸血、發(fā)藥、護(hù)理文書書寫等方面，保障護(hù)理人員準(zhǔn)確、安全、快捷地完成護(hù)理工作，同時電子形式的評估單、護(hù)理記錄單、健康教育單的使用，縮短了護(hù)士書寫時間[19]；另一方面，醫(yī)院建立了比較完善的后勤支持體系，包括供應(yīng)室下收下送消毒物品、后勤保障系統(tǒng)配送藥品、外送師傅帶病人做檢查等，這些均保障了護(hù)理人員從耗時的體力勞動與復(fù)雜的文書書寫中解脫出來，從而有更多的時間服務(wù)于病人。隨著醫(yī)院床位的不斷增加，護(hù)理人力資源配備日漸緊張的情況下，醫(yī)院除了在移動護(hù)理系統(tǒng)以及后勤體系的支持下，可以適當(dāng)考慮增加病區(qū)護(hù)工配置作為補(bǔ)充性護(hù)理人員[20]，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)與監(jiān)督后協(xié)助護(hù)士進(jìn)行一些簡單的病人生活護(hù)理，從而讓護(hù)士有更多的時間用于病人的專業(yè)護(hù)理與病情觀察。

4 小結(jié)

通過對神經(jīng)外科各專業(yè)組不同護(hù)理級別病人每人每日所需的護(hù)理工時的測算，得到各專業(yè)組病人每日所需護(hù)理工時，計算神經(jīng)外科不同專業(yè)組理論護(hù)士人數(shù)及床護(hù)比?；诠r測定和護(hù)理分級計算護(hù)理工作量，科學(xué)合理地配置臨床護(hù)士人數(shù)。因不同專業(yè)組護(hù)理工作量不同，應(yīng)考慮專業(yè)組病人特點、護(hù)理等級、周轉(zhuǎn)率等方面合理配置臨床護(hù)理人員。