黃祖越 呂渭輝 潘光明 姚耿圳 鄒 旭

急性肺栓塞是一種高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的急性肺血管疾病。本文通過(guò)分析肺動(dòng)脈取栓術(shù)治療急性肺栓塞1 例，結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)研究，探討急性肺栓塞的診斷及介入治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者梁某某，男，65 歲，2019 年5 月24 日不慎跌倒致左腓骨頭骨折，外院石膏固定保守治療。2019年5 月28 日下午2 點(diǎn)30 分，患者突發(fā)氣促、胸悶，查心電圖（見(jiàn)圖1）提示快速房顫伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，SIQIIITIII 改變、ST-T 異常，指尖血氧波動(dòng)在85%左右，血壓80/54mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志淡漠，考慮為急性肺栓塞。查體可見(jiàn)：雙肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及細(xì)濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心率112 次/分，房顫律，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。左下肢石膏固定。既往有高血壓病史多年，最高達(dá)160/90mmHg，最近口服纈沙坦氨氯地平片治療，血壓控制不詳；腰腿疼10 余年，長(zhǎng)期服用止痛藥；否認(rèn)其他病史；有青霉素過(guò)敏史；否認(rèn)煙酒史，否認(rèn)家族遺傳病史。輔助檢查：血?dú)夥治觯簆HTC 7.387，PO2TC 65.2mmHg，PCO2TC 34.4mmHg，Lac 3.00mmol/L，BEb -3.5mmol/L；凝血：FDP 46.1mg/L，DDi 11.23mg/L；血常規(guī)：WBC 16.27×109/L，NEUT% 87.0%，NEUT 14.15×109/L；肝功：ALT 139U/L，AST 134U/L，GGT 102U/L；hsCRP 39.81mg/L；降鈣素原 0.16ng/ml；TnT 0.327μg/mL；血脂：LDL-C 3.87mmol/L，TG 3.01mmol/L，TC 5.74mmol/L；心酶：CK-MB 29.4U/L，CK 287U/L，LDH 379U/L；生化7 項(xiàng)：K+3.00mmol/L。胸部X 線片示：（1）右下肺少許慢性炎癥；（2）主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈型心臟；（3）左側(cè)第6 肋陳舊性骨折。心臟彩超（廣東省中醫(yī)院二沙島分院；單位：mm）：右室流出道：34，主動(dòng)脈瓣環(huán)：21，主動(dòng)脈竇部：33，升主動(dòng)脈：34，左心房：34，右心室：27，室間隔：10，左心室（舒張末）：46，左心室（收縮末）：32，左心室后壁：10，右房：46×33，肺動(dòng)脈22，左肺動(dòng)脈18，左心功能測(cè)量：EF：58%，左室假腱索。右心室增大，右室小梁增多；三尖瓣少量反流；左室舒張功能減退。泌尿系彩超：左腎囊腫，膀胱壁毛糙，前列腺增大并鈣化灶，右腎未見(jiàn)明顯異常。腹部彩超：考慮脂肪肝聲像，膽囊、脾臟、胰腺未見(jiàn)名異常。雙側(cè)下肢靜脈彩超、椎動(dòng)脈彩超、頸動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常。中醫(yī)診斷：胸痹，瘀血證。西醫(yī)診斷：（1）肺栓塞并急性肺源性心臟病；（2）高血壓2 級(jí)（很高危組）；（3）僅腓骨骨折（左側(cè)）；（4）高脂血癥；（5）肝功能異常；（6）低鉀血癥。

圖1 入院前心電圖

2 治 療

考慮患者急性高危肺栓塞，即刻送介入室行肺動(dòng)脈造影提示：右肺上葉動(dòng)脈（見(jiàn)圖2）及左肺上葉動(dòng)脈（見(jiàn)圖3）開(kāi)口可見(jiàn)大量血栓影。遂行肺動(dòng)脈栓子去除術(shù)：予送入7F JR4.0 指引導(dǎo)管分別置于左、右肺上葉動(dòng)脈開(kāi)口處行血栓抽吸術(shù)，可吸出少量血栓；更換8F 股靜脈鞘管，沿管送入8F MPA 導(dǎo)管依次置于左、右肺上葉動(dòng)脈開(kāi)口處行血栓抽吸術(shù)，抽出大量暗紅色血栓，分別于左、右肺上葉動(dòng)脈開(kāi)口內(nèi)注射10 萬(wàn)U 尿激酶溶栓，復(fù)查造影示左右肺動(dòng)脈及其各級(jí)分支血流通暢（見(jiàn)圖4-5），遠(yuǎn)端血管顯影良好。沿原8F 股靜脈鞘管送入導(dǎo)絲后拔除鞘管，沿導(dǎo)絲送入7.5F（富尼亞）中心靜脈導(dǎo)管，置管深度18CM，術(shù)口無(wú)菌紗塊覆蓋并予3M 透明膠布固定。術(shù)后患者癥狀緩解，遂結(jié)束手術(shù)接回ICU 重癥監(jiān)護(hù)，2019 年6 月4 日病情穩(wěn)定后送介入室行下腔靜脈濾器（Cordis Corporation，批號(hào)：36 939474）植入術(shù)，并于2019 年6 月12 日拔除濾器，術(shù)后中醫(yī)以活血化瘀為法，中藥湯劑予血府逐瘀湯（康美藥業(yè)，批號(hào)2019052 901077）；西醫(yī)予抗凝、控制血壓、抗感染、護(hù)肝等對(duì)癥處理后病情穩(wěn)定出院。

圖2 右肺動(dòng)脈術(shù)前

圖3 左肺動(dòng)脈術(shù)前

圖4 左肺動(dòng)脈術(shù)后

圖5 右肺動(dòng)脈術(shù)后

3 討論

血栓為肺栓塞的最常見(jiàn)栓子類(lèi)型。引起PTE 的血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成（DVT）。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和多種檢查手段，綜合分析評(píng)估，減少漏診和誤診。葉靜等[2]對(duì)70 例肺栓塞行臨床特征分析結(jié)果顯示，主要危險(xiǎn)因素為制動(dòng)（38.6%）。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有胸悶（41.8%）、胸痛（11.2%）、咯血（或痰中帶血，11.2%）、咳嗽咳痰（9.2%）、呼吸困難（8.2%）、暈厥（6.1%）等。年齡矯正的D-二聚體陰性4 例（5.7%），陽(yáng)性66 例（94.3%）。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速23 例（32.9%），SIQIIITIII 8 例（11.4%），不完全性或完全性右束支阻滯6 例（8.6%），房顫8 例（11.4%）。超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓占46.2%，右室增大占26.9%。Wells 評(píng)分≥2 分患者62 例（88.6%）。Geneva評(píng)分≥3 分患者64 例（91.4%）。此例患者，近期下肢骨折病史、突發(fā)胸悶氣促、心電圖典型、DDI 明顯升高、右室增大，簡(jiǎn)化Wells 評(píng)分[3]5 分、修訂版Geneva評(píng)分[3]4 分都高度懷疑PTE，肺動(dòng)脈造影提示急性大面積肺栓塞。

2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)表的指南建議[4]依據(jù)急性肺栓塞相關(guān)的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（即住院或30 天死亡率）將急性肺栓塞患者分為高危、中危、低危三個(gè)危險(xiǎn)分層。高危患者需行全身性溶栓治療，中危患者溶栓治療尚存在爭(zhēng)議，低危患者單純抗凝治療即可獲得良好預(yù)后?？鼓委熉?lián)合局部溶栓治療對(duì)比聯(lián)合全身溶栓治療是否更佳。徐曉明[5]對(duì)34 例急性肺栓塞合并下肢DVT 患者均行抗凝、經(jīng)導(dǎo)管尿激酶溶栓及下腔靜脈濾器置入治療，電話隨訪2～18 個(gè)月，未再次出現(xiàn)肺栓塞及下肢深靜脈血栓形成現(xiàn)象。楊鑫[6]對(duì)33 例急性肺栓塞患者行介入導(dǎo)管碎栓聯(lián)合低劑量靜脈溶栓[尿激酶總量（234.44±38.27）萬(wàn)U]治療，靜脈溶栓治療（5.04±0.89）天；治愈10 例（30.3%），顯效19 例（57.57%），好轉(zhuǎn)4 例（12.12%），無(wú)死亡病例，無(wú)惡化病例；術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)及溶栓相關(guān)并發(fā)癥。這種局部接觸性溶栓，增加藥物和局部血栓的接觸面積，為后續(xù)的治療提供了有利的支持。但術(shù)中局部溶栓藥物如何選擇，馮琦琛等[7]回顧性分析19 例急性高危型肺栓塞患者的臨床資料，對(duì)急性高危肺栓塞介入取栓、溶栓中應(yīng)用r-tPA 與尿激酶進(jìn)行溶栓時(shí)間及療效比較發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用r-tPA 與尿激酶行急性高危型肺栓塞的介入溶栓治療均有效，但應(yīng)用r-tPA 能夠顯著縮短溶栓時(shí)間，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本例患者，氣促明顯，血氧較差，血壓下降，屬于高?；颊?，且介入條件支持，遂急診行肺動(dòng)脈介入取栓加局部溶栓治療。術(shù)后維持口服藥物抗凝，并行下腔靜脈濾器植入術(shù)，預(yù)防再次肺栓塞可能。

付兆亮等[8]對(duì)68 例急性重度肺栓塞行對(duì)照研究，對(duì)照組實(shí)施抗凝、溶栓、介入等常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用血瘀逐瘀湯治療，對(duì)比分析兩組患者臨床治療效果。提示血瘀逐瘀湯聯(lián)合介入治療肺動(dòng)脈栓塞，臨床療效顯著，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。本例患者在介入術(shù)后應(yīng)用活血化瘀中藥湯劑，能有效緩解胸痛、氣促等癥狀，縮短住院時(shí)間。[本文受助基金項(xiàng)目：2015 年廣東省中醫(yī)院院內(nèi)專(zhuān)項(xiàng)（E45609）（慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療方案優(yōu)化與驗(yàn)證推廣研究）支持]