李澤佳 康新民 王臨青 朱德祥 宋 敏 王國玉

膝關節(jié)脫位是膝關節(jié)損傷的一種特殊形式，多發(fā)生于高能量損傷、交通傷，尤其是摩托車傷，嚴重者將影響膝關節(jié)正常功能，嚴重影響患者日常生活能力以及生活質量，故探求有效治療方式，減輕功能障礙，改善預后極為重要，目前多主張手術治療[1]。

1 臨床資料

患者男性，46 歲，因機器擠壓傷致右膝關節(jié)脫位并發(fā)膝關節(jié)韌帶復雜性損傷，不伴半月板及血管神經損傷，未并發(fā)膝關節(jié)周圍相關骨折等，于2019 年4月5 日在甘肅省蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院骨科就診?；颊呷朐汉笮杏蚁リP節(jié)CT（三維重建）影像學檢查（見圖1～3），無相關部位骨折及Hoffa 骨折，膝關節(jié)MRI 檢查明確存在多發(fā)性韌帶損傷（見圖4～6）。

圖1 術前三維CT 片

圖2 術前三維CT 片

圖3 術前三維CT 片

圖4 術前MRI 片

圖5 術前MRI 片

圖6 術前MRI 片

治療經過：患者入院后予以膝關節(jié)閉合牽引復位及支具外固定，給予消腫止痛并完善術前檢查，于傷后6 天膝關節(jié)腫脹緩解后行手術治療；術前結合影像學檢查設計螺釘?shù)臄?shù)目及固定位置。（1）手術探查：手術采用腰麻，患者取仰臥位，患肢常規(guī)使用止血帶止血，術區(qū)消毒鋪巾，取膝關節(jié)中立位，采用膝關節(jié)外側入路打開關節(jié)囊，膝關節(jié)屈曲30°，直視下探查見：雙側副韌帶完全撕裂，前后交叉韌帶完全斷裂，雙側半月板未見損傷，其中前交叉韌帶于股骨外髁止點處完全斷裂。（2）取患肢同側自體髂脛束：取患肢同側股骨外側切口，取髂脛束長約20cm，兩端用1-0 號可吸收線重疊編織縫合各3cm，測得肌腱束直徑0.8cm，預牽預張10min 后置于生理鹽水中備用；（3）建立移植物骨通道：直視下置入脛骨通道定位器，選取以膝關節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），脛骨止點區(qū)域為移植物通道出口，將前交叉韌帶脛骨定位器調好角度，（矢狀位約20°，并與脛骨平臺呈角約50°）打入定位導針，取與移植物相同直徑的空心鉆鉆孔，建立脛骨端移植物通道；將膝關節(jié)屈曲約90°，選脛骨前內側入路，置入直徑2.0克氏針，在ACL 股骨止點區(qū)域作為移植物股骨通道中心，屈膝約120°，同法，選用與移植物相同直徑的股骨端空心鉆建立移植通道，使用擴張器擴張通道，用骨銼銼磨通道口，使通道邊緣光滑，使之不切割移植物。（4）ACL 重建：從股骨通道置入帶眼導針，將移植物髂脛束經脛骨通道從股骨外側拉出，確定移植物從股骨遠端通道拉出后，拉緊股骨遠端牽引線，以4 孔紐扣鋼板固定移植髂脛束股骨端，拉緊髂脛束肌腱脛骨端，助手被動反復屈伸膝關節(jié)數(shù)次，整理通道外口髂脛束，使用60N 拉力張力器，擴孔，置入擠壓螺釘內套后屈膝約30°，脛骨骨道擰入一枚8mm×25mm 界面擠壓螺釘，沖洗膝關節(jié)，見重建韌帶結實牢固，處理并去除肌腱殘端，去除股骨通道處牽引線；肌腱線縫合并修補內外側副韌帶，2-0 可吸收線緊密縫合關節(jié)囊，屈曲膝關節(jié)見關節(jié)無撞擊，ACL 張力正常，前后抽屜試驗及雙側應力試驗陰性，放置引流管，后關閉切口，膝關節(jié)可調式支具固定，術后隨訪6 個月。

術后第2 天患者開始股四頭肌主動收縮活動，逐漸指導患者行直腿抬高鍛煉，1 周后去支具CPM機開始膝關節(jié)屈曲訓練，每天增加不超過10°，4 周后膝關節(jié)能屈曲至約90°，可扶雙拐不負重活動；8周后患肢膝關節(jié)屈伸活動基本恢復正常角度，可完全負重行走，6 個月后恢復正常行走，關節(jié)無疼痛腫脹、關節(jié)彈響，無關節(jié)交鎖感，Lachman 試驗和膝內外翻應力試驗、前抽屜試驗陰性，麥氏征陰性。術后1周膝關節(jié)正側位X 線片見圖7。

圖7 術后1 周膝關節(jié)正側位X 線片

2 討論

研究顯示，對外傷性膝關節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷于急性期行原位縫合修復，直視下早期手術定位準確，固定可靠，可同時處理患膝其他合并傷[1]。ACL 是構成膝關節(jié)穩(wěn)定性的關鍵結構，具有穩(wěn)定和恢復膝關節(jié)旋轉及平移運動的重要作用，ACL 損傷可導致明顯的膝關節(jié)不穩(wěn)，如不及時治療，可損傷半月板及關節(jié)軟骨等膝關節(jié)內的正常結構，早期即可導致膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生，后期則可導致膝關節(jié)嚴重退變、畸形，甚至功能喪失[2]；20 世紀80 年代主要以早期復位和石膏固定為主要治療方法，目前術式主要有原位修復及重建術。雖然原位縫合術能恢復ACL 的自然解剖結構，還可兼顧其生物力學和感覺神經功能，但因其自愈能力較弱，即使利用內支撐行原位修復斷端，但對其療效仍需進一步研究[3-5]。

隨著關節(jié)鏡技術及人工移植物的發(fā)展，使膝關節(jié)脫位合并韌帶損傷的手術方式已經成熟，手術方法多樣，移植組織材料各異，通常有自體肌腱（腘繩肌腱、髕腱等）、同種異體肌腱和人工肌腱（LARs 韌帶），人工韌帶存在組織相容性差，術后易出現(xiàn)疲勞斷裂、膝關節(jié)滑膜增生變性、膝關節(jié)積液等并發(fā)癥；而有些人工韌帶雖然生物學強度較高，但價格昂貴，大部分患者無法接受；關節(jié)鏡下前交叉韌帶的保殘重建手術是近年來開始發(fā)展起來的一種新型的手術方式，目前已成為外科治療ACL 斷裂的常用手術，但關于保殘重建技術的意義仍然存在爭議[6-7]。有研究顯示，在ACL 損傷急性期，手術方法相同的前提下，保留斷端殘部重建能更早地恢復其本體感覺功能，在一定程度上加快術后關節(jié)康復的速度；然而也有學者認為保留殘端重建技術要求高，保留的殘端可能攣縮，形成獨眼畸形，引起髁間窩撞擊[8-9]。筆者認為，韌帶殘端為自體組織，在關節(jié)與骨結構解剖位置準確，與所替代的韌帶有良好相似性，穩(wěn)定性高，能有效抗關節(jié)疲勞，而本手術中保留了殘端韌帶，而且髂脛束具有人體組織相容性好，生物學強度高、易取材及術后不影響取腱部位正常的功能等優(yōu)勢，是ACL 重建術中的優(yōu)質材料，且手術技術簡單易行，無需取腱設備，臨床安全性高，一期重建可快速恢復膝關節(jié)功能，減少患者膝關節(jié)損傷并發(fā)癥，在無關節(jié)鏡手術條件下值得推廣應用。