孫成龍 許偉斌 吳承均 姚曉東 陳平泉 汪海東

甲溝炎是臨床手足專科常見疾病，既往多采用全甲拔除術(shù)，近期效果滿意，但較易復(fù)發(fā)[1]。筆者采用部分拔甲聯(lián)合梭形整形術(shù)治療甲溝炎，療效滿意，復(fù)發(fā)率低，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2017 年8 月—2019 年2 月浙江省嘉興市第二醫(yī)院門診就診的嵌甲型甲溝炎患者60 例（選取單側(cè)發(fā)病），均為嵌甲導(dǎo)致的患趾局部紅腫疼痛，繼發(fā)感染，保守治療無效或反復(fù)發(fā)作，需要手術(shù)治療[2-3]。排除有手術(shù)禁忌證的患者，包括瘢痕體質(zhì)、凝血功能障礙或有出血傾向、糖尿病以及有重要器官嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)[4]。60 例中右側(cè)患趾41 例，左側(cè)19例，男32 例，女28 例，年齡（26.77±5.68）歲，病程（10.08±3.92）個(gè)月。根據(jù)患者意愿分為對照組與觀察組，各30 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者術(shù)前均簽署知情同意。

2 方 法

2.1 手術(shù)方法 對照組采用部分拔甲術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，對所有患者進(jìn)行患趾趾根神經(jīng)麻醉，使用無菌橡皮筋扎緊患趾根部充當(dāng)止血帶。確定麻醉效果后，使用線剪沿患側(cè)趾甲游離緣頓性分離甲板與甲床，接著使用小號(hào)直血管鉗掀開嵌頓在甲溝內(nèi)的甲板，并鈍性游離患側(cè)甲板至甲跟處，然后用剪刀剪下患側(cè)部分已游離甲板，甲根部分使用血管鉗鈍性拔出，清理甲溝，凡士林紗布填塞患側(cè)甲溝。觀察組采用部分拔甲術(shù)聯(lián)合梭形整形術(shù)：拔甲前手術(shù)操作同對照組，在拔出患側(cè)甲板后，再于患側(cè)甲溝旁開0.5cm處，縱向梭形切開正常皮膚組織，切除長約1cm 寬約0.5cm 正常皮膚組織（具體根據(jù)患處甲溝深淺決定，目的是為了充分牽開甲溝，使軟組織外翻），包括皮下組織。充分止血后，3.0 快速可吸收縫線間斷縫合梭形皮膚缺損處，可見患側(cè)甲溝被牽開，甲溝變淺，此時(shí)刮除甲溝內(nèi)的增生組織及分泌物，存在側(cè)方增生肥大的肉芽組織則予以切除，徹底清理甲溝，最后剪取合適大小的凡士林紗條填塞在患側(cè)甲溝內(nèi)，包扎患趾，松止血皮筋，術(shù)畢。術(shù)后兩組均靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5g 抗感染，隔天換藥，縫線約2 周自行脫落。手術(shù)技巧見圖1。

圖1 A 為術(shù)前照片；B 為術(shù)中梭形切除正常組織；C 為術(shù)后縫合梭形切口，甲溝外翻被牽拉變淺，凡士林紗布填塞；D 為術(shù)后6個(gè)月隨訪

2.2 觀察指標(biāo)及方法 觀察并隨訪記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)及愈合時(shí)間。（1）手術(shù)時(shí)間：記錄每例患者從消毒鋪巾到患趾包扎完成所需的時(shí)間；（2）換藥次數(shù)：術(shù)后切口滲血、滲液時(shí)需對切口進(jìn)行換藥處理，換藥時(shí)間間隔根據(jù)傷口具體情況而定，一般的手術(shù)切口隔天換藥，如切口滲出或污染嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)換藥，直至切口清潔干燥，無紅腫滲液，記錄換藥日期及次數(shù)；（3）愈合時(shí)間：梭形切口閉合，上皮覆蓋，切口及甲床無裂開，無破潰，干燥清潔，無紅腫滲液，輕觸不痛，創(chuàng)面能耐受一定張力和壓力，色澤變淡，與周圍膚色接近，判定為愈合，記錄愈合日期?？焖倏晌湛p線的脫落與否，不影響愈合時(shí)間的判定。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]痊愈：傷口在預(yù)期時(shí)間內(nèi)愈合，隨訪6 個(gè)月內(nèi)未出現(xiàn)感染化膿及甲旁紅腫，嵌甲畸形得到改善；復(fù)發(fā)：同一患趾在相同的一側(cè)6 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)嵌甲，甲旁出現(xiàn)紅腫化膿現(xiàn)象，畸形未得到改善，出現(xiàn)炎性肉芽。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間比對照組長（P＜0.05）；兩組換藥次數(shù)無明顯差異（P＞0.05）；觀察組愈合時(shí)間比對照組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組嵌甲型甲溝炎患者手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組嵌甲型甲溝炎患者手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、愈合時(shí)間比較（±s）

注：對照組采用部分拔甲術(shù)；觀察組采用部分拔甲術(shù)聯(lián)合梭形整形術(shù)

3.2 兩組患者痊愈率與復(fù)發(fā)率比較 觀察組痊愈率96.67%（29/30），復(fù)發(fā)率3.33%（1/30）優(yōu)于對照組的73.33%（22/30）、26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

甲溝炎又稱足趾嵌甲癥，多發(fā)于青少年，尤好發(fā)于拇趾外側(cè)[6-7]，表現(xiàn)為甲板側(cè)緣長入較深的甲溝內(nèi)，引發(fā)炎癥反應(yīng)并繼發(fā)感染，局部出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲出，進(jìn)一步發(fā)展為流膿，肉芽組織增生，嚴(yán)重影響日常行走[8]。保守療法包括溫水浸患趾，碘伏消毒，服用抗生素，應(yīng)用激光、嵌甲矯正貼治療等[9-12]。當(dāng)保守治療失敗或病情反復(fù)，嚴(yán)重影響日常生活及美觀時(shí)，手術(shù)介入成為必須[13]。

甲溝炎患者根據(jù)趾甲的生長情況，可以分為嵌甲型、凹陷型和扁平型[14]，嵌甲型患者趾甲嵌入甲溝軟組織內(nèi)，影響局部血液循環(huán)，極易產(chǎn)生感染，保守治療僅能短期緩解疼痛，多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作最終需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)[3]。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間比對照組長（P＜0.05），考慮與增加梭形切口等手術(shù)步驟有關(guān)；換藥次數(shù)上兩組無明顯差異（P＞0.05）；觀察組愈合時(shí)間比對照組短（P＜0.05），由于觀察組甲溝變淺，相對于對照組深而內(nèi)翻的甲溝更有利于軟組織愈合。后期隨訪發(fā)現(xiàn)梭形整形術(shù)后的患趾甲皺襞被牽拉至外側(cè)，甲溝明顯變淺，重新長出的趾甲不易再次嵌入軟組織中，趾甲生長順利。與對照組比較，觀察組痊愈率高而復(fù)發(fā)率低（P＜0.05）。觀察組僅1例復(fù)發(fā)患者，患趾X 線檢查顯示，趾骨末端增生呈鉤狀，導(dǎo)致甲床出現(xiàn)畸形，甲板長出曲度過大，再次嵌入軟組織內(nèi)，對于該例患者，進(jìn)行部分拔甲，以及部分甲床切除術(shù)，術(shù)后愈合時(shí)間較長，但恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)。對于甲溝炎患者應(yīng)常規(guī)行患趾X 線檢查[15]，尤其是側(cè)位片，如果存在趾骨遠(yuǎn)端解剖異常，出現(xiàn)骨質(zhì)增生、變異甚至上翹呈鉤狀，導(dǎo)致甲床畸形[16]，建議直接行部分甲床切除術(shù)甚至咬除末端趾骨粗隆。因甲床對于甲板的生長具有誘導(dǎo)作用，此時(shí)不能一味地避免破壞正常組織，必須切除側(cè)方部分甲床，重塑甲床形態(tài)，施行其他術(shù)式均易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)。此類患者也是本文梭形整形術(shù)的局限，因此也提示我們術(shù)前對甲床及趾骨形態(tài)的評(píng)估尤為重要。

甲溝炎的外科治療，現(xiàn)今仍缺乏標(biāo)準(zhǔn)的臨床術(shù)式[17]，單純行拔甲術(shù)只是暫時(shí)解除嵌入甲板對軟組織的壓迫，如果不對甲溝進(jìn)行重塑，較深的甲溝很容易導(dǎo)致再次嵌甲的發(fā)生。本文介紹的梭形整形術(shù)治療甲溝炎，通過軟組織的牽拉，重塑甲溝，使甲溝外側(cè)軟組織外翻，甲溝變淺，遠(yuǎn)端不再阻擋甲板的生長，從根本上消除甲溝炎病因。除了治愈率高，術(shù)后恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)外，通過該方法還可獲得顯著的美學(xué)效果，值得被推廣。