戴琳

[摘? ? 要] 根據(jù)“十三五規(guī)劃”，我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐步深入，而公立醫(yī)院作為國(guó)家發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，應(yīng)該保持改革的動(dòng)力，不斷提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。成本控制與控制制度的建立是公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)能力的重要體現(xiàn)。但是從目前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制效果來(lái)看，成本控制中的問(wèn)題越來(lái)越突顯。基于此，從相關(guān)問(wèn)題出發(fā)，探究醫(yī)院成本控制與制度建立相關(guān)對(duì)策，以期對(duì)推動(dòng)醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制改革、促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展有所助益。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改背景下;公立醫(yī)院;成本控制;預(yù)算管理;制度建立

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2020. 03. 003

[中圖分類號(hào)] R197.32? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]? A? ? ? [文章編號(hào)]? 1673 - 0194（2020）03- 0008- 02

1? ? ? 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本控制與控制制度建立中存在的問(wèn)題

1.1? ?預(yù)算管理不完善，缺乏對(duì)成本的剛性約束

目前在公立醫(yī)院成本控制與控制制度建立過(guò)程中，預(yù)算管理機(jī)制不完善，導(dǎo)致成本控制與控制制度建設(shè)也陷入一定困境。例如公立醫(yī)院內(nèi)部對(duì)于預(yù)算管理缺乏科學(xué)認(rèn)識(shí)，全面預(yù)算理念在內(nèi)部的滲透與普及效果不佳，多數(shù)人甚至是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)都將預(yù)算管理工作責(zé)任局限于財(cái)務(wù)部門(mén)，忽視了各部門(mén)之間基于預(yù)算建立的溝通與交流，導(dǎo)致各部門(mén)在成本控制中更多的是被動(dòng)執(zhí)行而缺乏主動(dòng)參與的意識(shí)，影響了預(yù)算對(duì)成本的約束與控制;此外，在預(yù)算管理過(guò)程中，專業(yè)人員對(duì)于新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院的發(fā)展方向、內(nèi)部人員結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置、內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)情況等缺乏實(shí)際調(diào)查，導(dǎo)致預(yù)算管理目標(biāo)與成本控制之間存在較大出入，在執(zhí)行過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)調(diào)整與變動(dòng)，進(jìn)而影響了預(yù)算對(duì)成本的剛性約束，降低了預(yù)算管理的權(quán)威性與嚴(yán)肅性。

1.2? ?成本核算流程不完善，成本分析效果不佳

目前在公立醫(yī)院的成本控制中，成本核算與成本分析難以達(dá)到預(yù)期要求。從成本核算的角度來(lái)看，建立全面成本核算是成本控制制度建立的基本方向。所謂全面核算就是將信息收集、費(fèi)用分?jǐn)?、費(fèi)用計(jì)算、成本分析與成本考核等納入一個(gè)系統(tǒng)中來(lái)，并通過(guò)系統(tǒng)構(gòu)建實(shí)現(xiàn)對(duì)成本的細(xì)化管理。但是目前在公立醫(yī)院內(nèi)部控制中，相關(guān)部門(mén)在對(duì)于成本核算各環(huán)節(jié)缺乏整體性認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致各個(gè)階段在落實(shí)中粗放低效，進(jìn)而影響了最終的核算結(jié)果。從成本分析的角度來(lái)看，財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)于成本含義的界定相對(duì)模糊，對(duì)于不同成本支出結(jié)構(gòu)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作的影響缺乏深入探究，導(dǎo)致成本分析結(jié)果主要呈現(xiàn)的是醫(yī)院的成本費(fèi)用支出情況，缺乏對(duì)管理環(huán)節(jié)的分析與指導(dǎo)，進(jìn)而影響了成本控制效果。

1.3? ?內(nèi)部考核缺乏實(shí)效，成本控制監(jiān)督不到位

目前從內(nèi)部考核的角度來(lái)講，考核方法過(guò)于單一，公立醫(yī)院在對(duì)各部門(mén)、各環(huán)節(jié)成本控制檢驗(yàn)的過(guò)程中，依然根據(jù)收支結(jié)余情況做出成本控制，即對(duì)各科室、各負(fù)責(zé)人在工作中形成的直接成本與間接成本進(jìn)行整體性分析，并形成最終的考核結(jié)果，但這一結(jié)果通常與實(shí)際成本支出之間存在偏差，導(dǎo)致成本考核結(jié)果失真;在監(jiān)督工作中，內(nèi)部監(jiān)督缺乏專門(mén)機(jī)構(gòu)，且在審計(jì)與檢查中缺乏獨(dú)立性，難以形成具有參考價(jià)值的監(jiān)督結(jié)果。此外，稅務(wù)部門(mén)、審計(jì)部門(mén)形成的外部監(jiān)督相對(duì)寬松，對(duì)于公立醫(yī)院在成本控制中出現(xiàn)的問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)做出反應(yīng)與處理，造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

1.4? ?成本管理缺乏專業(yè)性，成本控制工作落實(shí)困難

在現(xiàn)代市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，醫(yī)院的成本控制與控制制度建立對(duì)高素質(zhì)人才以及新技術(shù)、新工具的依賴性越來(lái)越強(qiáng)。但是目前我國(guó)一些公立醫(yī)院缺乏持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略分析，導(dǎo)致其成本管理過(guò)程始終處于粗放狀態(tài)，難以形成信息化、科學(xué)化的管理環(huán)境。公立醫(yī)院缺乏對(duì)成本管理人才的針對(duì)性培養(yǎng)，將成本控制任務(wù)交給財(cái)務(wù)人員，缺乏對(duì)成本控制的專業(yè)分析，從而影響了成本控制制度的形成與完善。

2? ? ? 新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強(qiáng)成本控制與控制制度建立的相關(guān)策略

2.1? ?加強(qiáng)預(yù)算管理，提高對(duì)成本支出的剛性約束

公立醫(yī)院成本控制與控制制度建立的過(guò)程中，應(yīng)轉(zhuǎn)變思想認(rèn)識(shí)，提高對(duì)全面預(yù)算管理機(jī)制的理解，引導(dǎo)醫(yī)院各部門(mén)、各環(huán)節(jié)參與預(yù)算管理中來(lái)，以實(shí)現(xiàn)成本控制與控制制度建立。公立醫(yī)院在預(yù)算管理機(jī)制的構(gòu)建過(guò)程中，首先應(yīng)注重預(yù)算編制。預(yù)算編制是公立醫(yī)院明確成本結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)成本控制管理的基本環(huán)節(jié)。在預(yù)算過(guò)程中，醫(yī)院應(yīng)成立專門(mén)的工作小組，針對(duì)醫(yī)院各部門(mén)、各科室的成本情況做出分析，對(duì)于其中存在的成本控制要素進(jìn)行研究，從新醫(yī)改的高度分析醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展方向，并針對(duì)各部門(mén)、各科室的人員、設(shè)備、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等環(huán)節(jié)分析成本形成的內(nèi)容，進(jìn)而形成編制項(xiàng)目，確保預(yù)算管理與成本控制要求相契合。其次，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行。在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，相關(guān)部門(mén)會(huì)將預(yù)算管理目標(biāo)進(jìn)行細(xì)化，逐漸滲透到各部門(mén)、各科室以及各責(zé)任人。預(yù)算目標(biāo)中包含成本控制內(nèi)容，當(dāng)然預(yù)算的執(zhí)行需要責(zé)任制的配合。在預(yù)算過(guò)程中，公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算考評(píng)中出現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)追責(zé)，并調(diào)整執(zhí)行措施，推動(dòng)預(yù)算目標(biāo)的落實(shí)，提高成本控制效果。再次，做好預(yù)算調(diào)整。預(yù)算管理不是一成不變的，公立醫(yī)院在成本控制與制度建設(shè)中，應(yīng)根據(jù)客觀環(huán)境的改變對(duì)預(yù)算做出相應(yīng)的調(diào)整，如根據(jù)政策、預(yù)算本身的偏差、人力資源管理波動(dòng)、突發(fā)事件等做出調(diào)整。但是調(diào)整不是隨意變動(dòng)，公立醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格制定審批流程，完善審核責(zé)任，從而控制預(yù)算調(diào)整造成的成本支出。最后，完善預(yù)算分析。針對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況，相關(guān)部門(mén)應(yīng)做出全面分析，即結(jié)合預(yù)算管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，對(duì)于各部門(mén)、各科室的預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算中存在的問(wèn)題，并結(jié)合預(yù)算分析結(jié)果，控制預(yù)算偏差，完善預(yù)算控制方案，以提高醫(yī)院成本控制效果。

2.2? ?完善成本核算流程，提高成本分析的指導(dǎo)價(jià)值

建立健全成本核算流程是公立醫(yī)院成本控制與控制制度建立的重要舉措。在實(shí)際運(yùn)行中，公立醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)療工作內(nèi)容建立成本核算流程，即在第一環(huán)節(jié)應(yīng)做好成本核算準(zhǔn)備，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃形成院級(jí)預(yù)算，控制醫(yī)院的整體成本支出，根據(jù)各科室的工作內(nèi)容，制定科級(jí)預(yù)算，對(duì)科室的成本支出做出安排，指導(dǎo)科室醫(yī)療服務(wù)工作開(kāi)展，針對(duì)醫(yī)院的特殊發(fā)展需求做出專項(xiàng)預(yù)算，并針對(duì)性落實(shí)新醫(yī)療制度改革中出現(xiàn)的新的成本支出項(xiàng)目，確保成本控制制度建設(shè)的可行性，根據(jù)上述不同等級(jí)的預(yù)算內(nèi)容，相關(guān)部門(mén)做出預(yù)算控制計(jì)劃，并將計(jì)劃與成本控制相掛鉤;在第二環(huán)節(jié)相關(guān)部門(mén)制訂成本核算實(shí)施計(jì)劃，即對(duì)成本進(jìn)行歸集與分?jǐn)?，其中包括各科室的成本歸集，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)、HIS收入數(shù)據(jù)、人員相關(guān)參數(shù)等，根據(jù)對(duì)歸集與分?jǐn)倲?shù)據(jù)的整合，醫(yī)院可以進(jìn)行成本計(jì)算，其中包括可是成本數(shù)據(jù)、項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)、病種成本數(shù)據(jù)、床日診次數(shù)據(jù)等，通過(guò)成本核算方法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)計(jì)算，最終形成成本核算終結(jié)，并進(jìn)入到第三環(huán)節(jié)，對(duì)成本進(jìn)行合理分析，以形成績(jī)效考核依據(jù)，為各部門(mén)、各科室的成本控制結(jié)果進(jìn)行分析，進(jìn)而為年終總結(jié)提供依據(jù)。在公立醫(yī)院成本核算過(guò)程中，成本分析至關(guān)重要，因此，管理者應(yīng)提高對(duì)成本分析的重視，根據(jù)核算過(guò)程中出現(xiàn)的成本變動(dòng)、費(fèi)用支出調(diào)整、預(yù)算計(jì)劃偏差、預(yù)算超支等問(wèn)題出現(xiàn)的原因進(jìn)行歸納與總結(jié)，并從醫(yī)院成本管理的角度提供指導(dǎo)意見(jiàn)，引導(dǎo)各部門(mén)、各科室定期召開(kāi)成本分析會(huì)議，集思廣益，總結(jié)成本核算中面臨的問(wèn)題，從而為成本控制提供建議，規(guī)范成本管理效果。

2.3? ?優(yōu)化成本考核標(biāo)準(zhǔn)，提高成本控制監(jiān)督效力

成本考核與成本控制監(jiān)督是公立醫(yī)院成本控制與控制制度建立的重要保障。醫(yī)院應(yīng)從成本控制的角度出發(fā)，不斷完善成本考核標(biāo)準(zhǔn)，建立客觀、全面的成本考核體系，同時(shí)兼顧內(nèi)外監(jiān)督，優(yōu)化內(nèi)部控制流程，形成規(guī)范化的成本控制體系。公立醫(yī)院在成本控制與控制制度建立過(guò)程中，首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)流程，形成嚴(yán)格的內(nèi)部控制流程，即總會(huì)計(jì)師主導(dǎo)成本管理過(guò)程，組織專業(yè)人員編制成本控制方案，并交由院長(zhǎng)審核，審核不通過(guò)則返回到總會(huì)計(jì)師手中進(jìn)行修改、完善。如審核通過(guò)則將成本控制方案交給委員會(huì)做出決策，總會(huì)計(jì)師組建專門(mén)的核算小組，根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展要求，優(yōu)化成本管理目標(biāo)，對(duì)根據(jù)各部門(mén)、各科室的職責(zé)進(jìn)行目標(biāo)細(xì)化，并引導(dǎo)目標(biāo)的執(zhí)行與落實(shí)，各部門(mén)、各科室將成本控制工作數(shù)據(jù)錄入信息系統(tǒng)中，形成成本控制反饋，相關(guān)部門(mén)據(jù)此進(jìn)行考核與分析，進(jìn)而利用成本控制推動(dòng)內(nèi)部控制制度的優(yōu)化與完善。其次，設(shè)計(jì)成本考核指標(biāo)，完善成本考核體系。相關(guān)部門(mén)應(yīng)兼顧醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃與各部門(mén)、各科室的發(fā)展職責(zé)，制訂多元化的考核標(biāo)準(zhǔn)，如成本率、人均結(jié)余、藥費(fèi)構(gòu)成比、門(mén)診次均醫(yī)療費(fèi)用、住院次均醫(yī)療費(fèi)用等，不僅要反映醫(yī)院管理的直接成本，還應(yīng)體現(xiàn)間接成本，進(jìn)而體現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算管理績(jī)效，提高成本控制效果。最后，加強(qiáng)監(jiān)督體系的構(gòu)建。一方面公立醫(yī)院應(yīng)積極建立健全內(nèi)部監(jiān)督機(jī)構(gòu)，形成專門(mén)的監(jiān)督管理組織，確保監(jiān)督管理過(guò)程的獨(dú)立性，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部成本控制管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行合理控制;另一方面加強(qiáng)與外部監(jiān)督機(jī)構(gòu)的配合，與稅務(wù)機(jī)構(gòu)、審計(jì)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作，倒逼內(nèi)部成本控制措施的落實(shí)與成本控制制度的建設(shè)，以提高成本管理實(shí)際效果。

2.4? ?引入信息化成本管理，確保成本控制措施落實(shí)

在當(dāng)前信息化財(cái)務(wù)發(fā)展背景下，公立醫(yī)院成本控制與控制制度的建立需要在管理系統(tǒng)上引入智能化、信息化思想，從多角度實(shí)現(xiàn)對(duì)成本控制的信息化構(gòu)建，以不斷提升成本控制水平。在信息化成本管理中，公立醫(yī)院首先要注重對(duì)硬件設(shè)備的引入。信息化成本管理體系的構(gòu)建需要依賴專業(yè)的軟硬件系統(tǒng)，目前市場(chǎng)上關(guān)于財(cái)務(wù)管理的專業(yè)軟件五花八門(mén)，功能多樣，操作便捷，醫(yī)院管理者應(yīng)根據(jù)醫(yī)院信息化發(fā)展需求，以及成本控制的具體內(nèi)容做出選擇，確保成本控制信息的整合與利用能夠與醫(yī)院自身發(fā)展相契合，保證成本信息管理有效性，奠定成本控制基礎(chǔ)。其次，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)化成本控制人才隊(duì)伍的塑造與培養(yǎng)?，F(xiàn)代化的成本管理需要專業(yè)人才的支持，但是目前醫(yī)院的成本管理人員與財(cái)務(wù)管理人員相重疊，缺乏專業(yè)素養(yǎng)，因此，在實(shí)踐中難以形成針對(duì)性分析，因此，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本控制與控制制度的建立，制訂人才培養(yǎng)方案，不僅要從成本控制專業(yè)知識(shí)的角度進(jìn)行分析，還應(yīng)強(qiáng)化其成本控制責(zé)任感，同時(shí)根據(jù)信息化成本管理需要進(jìn)行素質(zhì)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，提高其信息素養(yǎng)，確保成本管理過(guò)程中，能夠承認(rèn)信息化操作需求。最后，推動(dòng)大數(shù)據(jù)平臺(tái)的構(gòu)建，依據(jù)數(shù)據(jù)分析建立成本控制系統(tǒng)，形成成本管理模型，進(jìn)而為成本控制提供決策以及，完善信息化成本控制管理體系。

主要參考文獻(xiàn)

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