白琳，張聞東，程紅亮

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥）

0 引言

中醫(yī)腦病科暨西醫(yī)的神經(jīng)內(nèi)科，現(xiàn)代化的中醫(yī)腦病科對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)的要求不僅僅是傳統(tǒng)的望聞問切，還要求實(shí)習(xí)同學(xué)掌握西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科的查體，診斷和治療等。腦病科疾病種類多，復(fù)雜多變，實(shí)習(xí)生的掌握難度較大，故對(duì)腦病科的實(shí)習(xí)帶教工作要求較高。傳統(tǒng)的教學(xué)方法多以教師講授為主，如我們所熟知的LBL（Lecture-Based Learning,LBL）教學(xué)法，此種教學(xué)法教師輸出的知識(shí)點(diǎn)多，信息量大，但是學(xué)生往往參與感較低，盲目的死記硬背，不能很好的理解課堂內(nèi)容，沒有自己的思考論點(diǎn)。故筆者從臨床特點(diǎn)和帶教的實(shí)際出發(fā)，采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-Based Learning, PBL）和基于案例的學(xué)習(xí)法（Case-Based Learning,CBL）相結(jié)合的教學(xué)方法應(yīng)用于臨床帶教工作，并將教學(xué)成果與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法相比較分析。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月至2019年5月在我院臨床實(shí)習(xí)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)實(shí)習(xí)生60例。隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組30例，對(duì)照組30例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用LBL教學(xué)方法，教師為主導(dǎo)，教師講課，學(xué)生聽課。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組

采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，首先由對(duì)照組帶教的同一老師選取腦病科各個(gè)章節(jié)的典型病例，病例要求資料完整并具有導(dǎo)向性，同時(shí)帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱的要求設(shè)計(jì)問題，組織學(xué)生5-6人一組進(jìn)行小組討論，并最終解決問題。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 理論考核

實(shí)習(xí)同學(xué)完成一個(gè)月實(shí)習(xí)周期后，對(duì)兩組同學(xué)進(jìn)行出科理論考試，考核內(nèi)容為腦病科基礎(chǔ)，考試內(nèi)容為客觀選擇題50題，中醫(yī)部分25題，西醫(yī)部分25題，每題1分，總計(jì)50分。

2.2 臨床實(shí)踐

對(duì)兩組同學(xué)進(jìn)行臨床實(shí)踐技能考試，其中神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查分值15分，中醫(yī)望聞問切分值15分，病案分析(包括病史采集，閱片，中西醫(yī)診斷及治療等)分值20分，總計(jì)50分。

2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)

本科室實(shí)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組60名實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行匿名問卷調(diào)查，對(duì)教學(xué)成果，知識(shí)掌握度，理論與臨床相結(jié)合能力，學(xué)習(xí)積極性，課堂氛圍，自學(xué)能力，臨床技能等作出評(píng)價(jià)，有“滿意”“一般”“不滿意”3個(gè)選項(xiàng)，其中“滿意”和“一般”均歸為總滿意度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)型變量采用“均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差”進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。兩組滿意度比較，采用秩和檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

4.1 兩組理論考試結(jié)果比較

PBL結(jié)合CBL組成績優(yōu)于LBL組，P＜0.05，見表1。

表1 兩組理論考試結(jié)果比較(±s，n=30)

表1 兩組理論考試結(jié)果比較(±s，n=30)

注：P＜0.05，兩組差異性顯著

組別 例數(shù) 分?jǐn)?shù) P 值LBL組 30 39.08±3.29 0.049 PBL+CBL組 30 44.33±2.07

4.2 兩組臨床實(shí)踐結(jié)果比較

PBL結(jié)合CBL組成績明顯優(yōu)于LBL組，P＜0.01，見表2。

表2 兩組臨床實(shí)踐結(jié)果比較(±s，n=30)

表2 兩組臨床實(shí)踐結(jié)果比較(±s，n=30)

注：P＜0.01，兩組差異性顯著

組別 例數(shù) 分?jǐn)?shù) P 值LBL組 30 40.20±4.02 0.008 PBL+CBL組 30 46.47±2.42

4.3 兩組教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果

PBL結(jié)合CBL組教學(xué)評(píng)價(jià)優(yōu)于LBL組，P＜0.05，見表3。

表3 兩組教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(±s，n=30)

表3 兩組教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較(±s，n=30)

注：P＜0.05，兩組差異性顯著

組別 例數(shù) 滿意/例一般/例不滿意/例平均秩次 Z值 P 值LBL組 30 10 14 6 34.70-2.034 0.042 PBL+CBL組30 18 9 3 26.30

5 討論

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，尤其腦病科對(duì)學(xué)生的抽象思維，思考能力，動(dòng)手能力要求都極高[1]。實(shí)習(xí)生經(jīng)過大學(xué)3年半的理論學(xué)習(xí)，對(duì)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)有了一定的了解。實(shí)習(xí)是由理論聯(lián)系實(shí)際，從一個(gè)學(xué)生到一個(gè)合格的醫(yī)生的必經(jīng)過程，通過臨床病人的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自己理論知識(shí)，培養(yǎng)動(dòng)手能力，實(shí)際解決問題的能力。故對(duì)實(shí)習(xí)生的帶教不能單單停留在傳統(tǒng)的教師傳授階段，應(yīng)聯(lián)系實(shí)際，聯(lián)系病例，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立操作和團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力。

PBL教學(xué)方法是一種以問題為引導(dǎo)的教學(xué)方法，是最早由神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows 創(chuàng)立并用于神經(jīng)學(xué)教學(xué)的一種教學(xué)方式?，F(xiàn)在被越來越多地視為醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生學(xué)習(xí)和教學(xué)創(chuàng)新的主要研究領(lǐng)域[2]，PBL教學(xué)方法先由教師提出問題[3]，然后學(xué)生組成小組進(jìn)行討論，自行解決問題，能有效的培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[4]，同時(shí)PBL教學(xué)方法適用于小班級(jí)的教學(xué)，專業(yè)性強(qiáng)，實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中被分配到各個(gè)?？瓶剖遥藬?shù)有限，專業(yè)性強(qiáng)，PBL教學(xué)方法更加適用。CBL教學(xué)方法是一種以案例為引導(dǎo)的教學(xué)方法[5]，首先由教師引出典型案例，然后由學(xué)生組織小組討論分析問題。這正與醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)的目的相符合，實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的就是臨床上的病人，每一個(gè)病人都是活生生的案例，用自己前3年儲(chǔ)備的醫(yī)學(xué)知識(shí)來分析病人，反過來又由病人的實(shí)際出發(fā)，更好的理解和記憶書本知識(shí)。

但是不論是PBL教學(xué)方法還是CBL教學(xué)方法也存在自身的局限性[6]，如PBL教學(xué)方法是由教師提出問題，而解決問題的是學(xué)生自己，這對(duì)學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)要求較高，CBL是由教師準(zhǔn)備典型病例，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，這對(duì)教師本身的素質(zhì)要求就要高[7]。故在實(shí)際的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，常常將數(shù)種教學(xué)方法合用，利用各自的優(yōu)勢(shì)，取長補(bǔ)短[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，將PBL與CBL兩種教學(xué)方法聯(lián)合用于實(shí)習(xí)帶教中，學(xué)生的教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)方法，特別是臨床實(shí)踐技能方面，優(yōu)勢(shì)非常顯著。問題及案例教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)方式對(duì)模擬了實(shí)習(xí)生今后臨床工作中的環(huán)境和角色[9]，同時(shí)實(shí)習(xí)生對(duì)教學(xué)的滿意度也非常高，自己有參與感，有利于形成獨(dú)立的臨床思維，診斷思路。但PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法對(duì)帶教老師的要求更高[10]，在今后的工作中，我們還應(yīng)更加優(yōu)化教學(xué)方式，同時(shí)加強(qiáng)自身專業(yè)素質(zhì)的提高。