張艷，張金濤

（解放軍第960醫(yī)院泰安院區(qū)神經(jīng)內(nèi)科一區(qū)，山東 泰安）

0 引言

隨著我國人口老齡化進程的不斷加快，阿爾茨海默病的發(fā)病率在逐年上升。預(yù)測2050年每85人中有1名阿爾茨海默病患者[1]。且阿爾茨海默病吞咽障礙的發(fā)生率高達50%-75%[2],可引起吸入性肺炎、感染，甚至導(dǎo)致患者死亡。阿爾茨海默病的照護者主要為家庭照護者，且存在不同程度照護經(jīng)驗缺乏[3]。本文對照護者進行規(guī)范化、系統(tǒng)化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使其干預(yù)患者的康復(fù)過程，能夠顯著改善患者的吞咽功能，提高阿爾茨海默病患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2018年12月我科收治的阿爾茨海默病中、重度吞咽障礙患者60例，其中男38例，女22例，年齡65-78歲（73.81±4.1歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均給予留置胃管。③意識清，能以文字或語言表達溝通，理解能力尚可，同意參與本研究。照護者納入標(biāo)準(zhǔn)：①長期照護患者，3個月以上。②年齡38-65歲。③小學(xué)以上文化程度。④交流理解能力好。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者年齡、性別、文化程度、GCS評分、洼田飲水試驗評分及照護者年齡、性別、文化程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組給予常規(guī)護理措施，包括基礎(chǔ)護理、病情評估、用藥護理、飲食護理、口腔護理等?？祻?fù)治療師行吞咽功能日常訓(xùn)練，2次/d;評估吞咽能力，1次/d?？剖页闪⒂煽浦魅巍⒆o士長、主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護士組成的康復(fù)治療小組。定期開展康復(fù)技巧交流會，講解吞咽障礙相關(guān)知識。講解方式包括PPT授課，標(biāo)準(zhǔn)化微視頻展示[4]、現(xiàn)場示范操作、成功案例者現(xiàn)身說法等。根據(jù)科室工作安排，建立吞咽障礙微信群，定期發(fā)送吞咽障礙康復(fù)、護理知識，并為患者及照護者答疑解惑。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上，對照護者進行康復(fù)宣教實訓(xùn)，使其干預(yù)患者的康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)時間為3周，每天30分鐘。第1周前3天康復(fù)治療小組每日為照護者示范康復(fù)內(nèi)容，指導(dǎo)照護者進行操作干預(yù)；后3天由照護者反復(fù)練習(xí)，同時康復(fù)治療小組進行指導(dǎo)和糾錯；第7天在康復(fù)治療小組監(jiān)督下照護者成功完成全部康復(fù)實訓(xùn)內(nèi)容。第2-3周，由照護者開展額外干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者的身體及精神狀況選擇時間，每天2次，每次15分鐘。具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 基礎(chǔ)訓(xùn)練：每日進行舌的鍛煉，軟腭與雙側(cè)面部的按摩[5]。每日2次，每次20下，以促進下頜、舌、面部的運動功能。

1.2.2.2 吞咽訓(xùn)練：囑患者做空吞咽動作，按摩患者頸部，輕捏上推喉部固定5s，以促進吞咽；采用吞咽治療儀聯(lián)合冰凍棉棒刺激咽部，可加速整個吞咽過程[5]。因人而異，選擇合適方法進行。

1.2.2.3 攝食訓(xùn)練 吳娞等[6]研究表明，鼻飼同時進行早期帶管攝食管理，可以預(yù)防咽下肌群廢用性萎縮，提高吞咽障礙患者拔出胃管的成功率。趙曉輝等[7]研究表明，藤氏吞咽障礙3級及3級以上吞咽障礙的患者，可以經(jīng)口進食，但須改變事物的形態(tài)和性狀。

1.2.2.3.1 攝食體位 取坐位，長期臥床者取30-60°半坐臥位，偏癱肩部下墊軟枕，頭正中稍前驅(qū)屈或向健側(cè)傾斜30°，喂食者站于患者健側(cè)[8]。由于阿爾茨海默病患者認(rèn)知受損，不能長時間集中注意力，因此照護者應(yīng)為患者提供安靜、輕松的攝食環(huán)境，盡量減少打擾。攝食后維持原體位30-60分鐘，并避免翻身、吸痰等操作。

1.2.2.3.2 食物形態(tài)與一口量 常紅等[9]研究表明，通過量化食物稠度可有效減少腦卒中吞咽障礙患者誤吸的發(fā)生。參照美國國家吞咽障礙膳食指南制定布丁狀、蛋羹狀、糖漿狀3中形態(tài)的具體食譜[9]。根據(jù)患者的吞咽能力評分，選擇不同形態(tài)的食物。喂食時盡享選擇薄而小的勺子，正常人的一口量為20mL。攝食訓(xùn)練時先從小量（1-2mL）開始，逐步增量。吞咽功能好的患者，液體量食物控制在20mL以內(nèi)，布丁狀食物5-7mL，蛋羹狀食物3-5mL，糖漿狀食物2-3mL。

1.2.2.3.3 攝食方法 設(shè)施前給予吞咽治療儀治療，同時給予冰凍棉棒刺激咽部，誘發(fā)吞咽動作，并將食團放于健側(cè)頰部或健側(cè)舌的中后部。每次確認(rèn)第一口完全咽下后再喂第二口，避免食物在口腔潴留。同時床旁備好吸引裝置，以便患者發(fā)生誤吸時急救處置。每次進食間隔3分鐘，每餐用時45分鐘[10]。

1.3 評價指標(biāo)

兩組患者分別在入院時，入院后第3周進行洼田飲水試驗評分和吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（SWAL-QOL)評分[11]，洼田飲水試驗評分越低表示吞咽功能恢復(fù)越好；SWAL-QOL評分越低，說明患者吞咽功能越差，生活質(zhì)量越差。同時進行胃管留置天數(shù)的比較，胃管留置時間縮短說明患者吞咽功能恢復(fù)好，給與拔除胃管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)意義

采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗評分比較（見表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗評分比較（±s）分

表1 兩組患者干預(yù)前后洼田飲水試驗評分比較（±s）分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P觀察組 30 4.21±0.17 2.89±0.71 7.102 <0.05對照組 30 3.89±0.51 3.10±0.19 5.170 <0.05 t 值 0.419 -1.789 P>0.05 <0.05

2.2 兩組患者胃管留置天數(shù)比較（見表2）

表2 兩組患者胃管留置天數(shù)比較（±s）天

表2 兩組患者胃管留置天數(shù)比較（±s）天

組別 例數(shù) 胃管留置天數(shù)觀察組 30 18.17±0.12對照組 30 20.10±0.47 t 值 3.471 P<0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后SWAL-QOL 評分比較（見表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后SWAL-QOL 評分比較（±s）分

表3 兩組患者干預(yù)前后SWAL-QOL 評分比較（±s）分

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P觀察組 30 91.17±16.71 143.71±18.71 -7.917 <0.05對照組 30 96.17±13.98 120.18±16.13 -4.089 <0.05 t 值 -2.101 5.879 P>0.05 <0.05

3 討論

3.1 阿爾茨海默病病程長，需照護者長期照護。當(dāng)患者合并吞咽障礙時，不僅給患者帶來嚴(yán)重的身心傷害，也給照護者帶來巨大的照顧負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟、精神壓力。在臨床照護過程中，照護者缺乏吞咽障礙照護和喂養(yǎng)的相關(guān)知識，認(rèn)為喂食中嗆咳屬正?，F(xiàn)象，導(dǎo)致患者誤吸，甚至吸入性肺炎的發(fā)生。本文通過對照護者的康復(fù)實訓(xùn)，不僅填補其相關(guān)知識的空缺，更是其吞咽障礙的照護技能得到提升，兩組患者的洼田飲水試驗評分明顯降低，吞咽障礙均有改善（P＜0.05）。

3.2 阿爾茨海默病照護者干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者吞咽功能。照護者作為患者的主要照顧和康復(fù)訓(xùn)練的督促者，在吞咽障礙功能康復(fù)上存在不可或缺的作用。由于阿爾茨海默病患者認(rèn)知受損，康復(fù)訓(xùn)練的難度更大。對其情感、習(xí)慣等的認(rèn)同缺乏[12]使康復(fù)治療小組的治療效果大打折扣。而照護者干預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，避免了這一弊端的產(chǎn)生?？祻?fù)治療小組理論與實踐相結(jié)合的授課方式，不僅避免個人專業(yè)能力局限的不利因素，同時有利于照護者掌握吞咽障礙知識及操作技能。通過照護者額外的康復(fù)訓(xùn)練，觀察組洼田飲水試驗評分，SWAL-QOL評分優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 照護者干預(yù)可縮短胃管留置時間，提高拔管成功率，提高患者生活質(zhì)量。本文中觀察組胃管留置時間為（18.17±0.12）天，短于對照組（20.10±0.47）天。照護者干預(yù)吞咽障礙康復(fù)，親情式規(guī)范化、系統(tǒng)化照護，使患者的不良情緒得以緩解，促進整體治療的康復(fù)效果，提高患者生活質(zhì)量。

本文通過對照護者進行干預(yù)，使其系統(tǒng)掌握吞咽障礙的知識與技能，更好的參與到患者的照護過程中。同時，本文通過加強患者的家庭支持系統(tǒng)，更有利于阿爾茨海默病患者的居家照料，具有深遠(yuǎn)意義。