闞學(xué)航，何泉

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶）

0 引言

擴(kuò)張型心肌?。―ilated Cardiomyopathy, DCM)是心肌病中的一種，是指以左心室或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大為特征，伴有心室收縮功能減退的一種原發(fā)性心肌疾病。據(jù)統(tǒng)計，DCM是各種心肌病的發(fā)病率中的第一位，也是引起心律失常、猝死和心衰的常見疾病之一。2014年我國一項報道顯示，767例DCM隨訪52個月病死率為42.24%，給社會和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。心源性猝死是DCM的死亡原因之一。

在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上我們把J波定義為QRS波與ST段連接處J點抬高≥0.1mV（1mm），持續(xù)時間≥20ms（0.5mm），可表現(xiàn)為QRS波末端頓挫樣、切跡樣或抬高樣改變[2]。J波曾經(jīng)被認(rèn)為是一種良性的心電圖變異，但目前越來越多的研究者認(rèn)為J波與心源性猝死有密切關(guān)系。而目前研究證明室性心動過速、心室顫動等室性心律失常與心源性猝死密切相關(guān)。現(xiàn)擬通過回顧性研究，了解DCM心電圖有J波的患者中是否有一定的人群特征，以期早期識別高危人群。

本研究對2014年5月到2019年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院治療的DCM患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行了分析，選取了J波組44例，同時以1:2的比例隨機(jī)選取了對照組88例，現(xiàn)報道如下。

1 對象及方法

1.1 病例來源

對2014年5月至2019年8月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的擴(kuò)張型心肌病患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行分析，找到了44例符合條件的病例納入J波組，同時以1:2的比例隨機(jī)選取對照組88例，回顧性分析兩組的臨床資料。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張型心肌病的診斷采用《2018年中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有心室擴(kuò)大和心肌收縮功能降低的客觀證據(jù)：①左心室舒張末內(nèi)徑 （LVEDd）>5.0cm（女性）和LVEDd>5.5cm（男性）（或大于年齡和體表面積預(yù)測值的117%，即預(yù)測值的2倍SD+5%）；②LVEF<45%（Simpsons法），LVFS<25%；③發(fā)病時除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。其中包括既往已明確診斷為DCM的人群。

J波定義為12導(dǎo)聯(lián)心電圖上任一導(dǎo)聯(lián)上J點抬高≥ 1mm(0.1mV) 且持續(xù) ≥ 0.5mm (20ms)，QT間期正常（350 ms≤ QT間期≤ 440 ms），表現(xiàn)為QRS波末端切跡樣或頓挫樣改變。對于心電圖的分析由2位心電圖醫(yī)生獨立進(jìn)行，來判讀J波及J波形態(tài)、導(dǎo)聯(lián)，若兩人意見出現(xiàn)分歧，由第3名心電圖醫(yī)生最終決定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并束支阻滯；2）重要病例資料缺失。

1.3 記錄內(nèi)容

患者的基本信息、一般狀況、臨床癥狀出現(xiàn)時間及確診時間、實驗室檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖上心電學(xué)指標(biāo)的各項內(nèi)容，具體如下述。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組資料差異性采用兩獨立樣本t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；符合偏態(tài)分布的計量資料以四分位間距Q2[Q1-Q3]表示，兩組資料差異性使用兩獨立樣本非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

根據(jù)上述納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組J波組44例，對照組88例，大多數(shù)DCM患者以呼吸困難、喘累、心悸等為首發(fā)癥狀，少部分患者以暈厥、乏力為首發(fā)癥狀。新確診DCM患者均于入院前或入院后1天內(nèi)確診。我們統(tǒng)計了患者的年齡、性別、BMI（根據(jù)身高及體重計算得出）、發(fā)病年限、確診時間、是否吸煙、是否飲酒、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、NYHA心功能分級、體溫、血鉀、血鈣、B型腦鈉肽、射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、左室舒張末內(nèi)徑、右房橫徑、右室前后徑等資料。其中J波組統(tǒng)計了J波的位置、是否為單導(dǎo)聯(lián)、分型、是否合并室性心律失常（包括心電圖或動態(tài)心電圖記錄到的室性心動過速和心室顫動）等資料。

2.2 DCM 合并J 波的危險因素分析

見表1，DCM合并J波與年齡、BMI、性別、吸煙史、飲酒史、發(fā)病年限、確診時間、NYHA心功能分級、BNP、血鉀、血鈣、體溫、射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、左室舒張末內(nèi)徑、右房橫徑、右室前后徑等因素?zé)o明顯相關(guān)性（P均>0.05）。

表1 DCM 合并J 波的危險因素分析

2.3 J 波組亞組分析

2.3.1 根據(jù)J波存在的導(dǎo)聯(lián)分為單導(dǎo)聯(lián)及多導(dǎo)聯(lián)（大于等于2個導(dǎo)聯(lián)）兩個組，組間比較運用卡方檢驗，結(jié)果見表2，可見是否合并室性心律失常與J波導(dǎo)聯(lián)分布有顯著性差異（P=0.016），J波廣泛分布于各導(dǎo)聯(lián)更易合并室性心律失常。

表2 是否合并室性心律失常與J 波導(dǎo)聯(lián)分布比較

2.3.2 根據(jù)J波存在的導(dǎo)聯(lián)位置分為前壁、下壁、側(cè)壁三個組，組間比較運用卡方檢驗，結(jié)果見表3，可見是否合并室性心律失常與J波導(dǎo)聯(lián)分布無顯著性差異（P=0.079）。

表3 是否合并室性心率失常與存在J 波的導(dǎo)聯(lián)位置比較

2.3.3 根據(jù)J波形態(tài)分為頓挫樣改變、切跡樣改變及J點抬高三個組。組間比較運用卡方檢驗，結(jié)果見表4，可見是否合并室性心律失常與J波形態(tài)無顯著性差異（P=0.918）。

表4 是否合并室性心率失常與存在J 波形態(tài)比較

3 討論

J波在心電圖上作為QRS段終末、ST段起始處，代表著心室除極的結(jié)束、復(fù)極的開始，在正常情況下J波部分或完全隱藏于QRS波群內(nèi)，而在部分生理及病理情況下J波會出現(xiàn)[3]，目前研究認(rèn)為J波的出現(xiàn)預(yù)示著心室復(fù)極的提前。在心電活動角度上講， J波的出現(xiàn)與鉀離子負(fù)載的Ito通道激活導(dǎo)致大量鉀離子外流從而在心外膜和心內(nèi)膜間形成的電壓差相關(guān)；在離子通道基因遺傳角度上講，基于一過性外向Ito電流增加使心電圖J波形成這一機(jī)制，國內(nèi)外學(xué)者對編碼Ito電流的基因進(jìn)行了相關(guān)研究，提出KCNJ8基因突變與心源性猝死相關(guān)，后又逐漸證實L型鈣通道基因突變，包括CACNA1C、CACNB2B和CACNA2D1及編碼鈉通道α 亞基的SCN5A等與心源性猝死相關(guān)[4,5]。在臨床工作中J波并不少見，早前中國的一項調(diào)查顯示，在健康成年人群中，J波的發(fā)生率為7.26%，且在男性中的患病率明顯高于女性，下壁導(dǎo)聯(lián)J波的患病率也高于其他部位[6]。而在病理狀態(tài)下J波更常見，如低溫狀態(tài)、高鈣血癥、心肌缺血或相對缺血狀態(tài)下均可能在心電圖上見到J波的出現(xiàn)。

目前越來越多的研究者認(rèn)為J波的出現(xiàn)與惡性室性心律失常相關(guān)[7,8,9,10,11]，而高危J波是心臟性猝死的重要標(biāo)志[12,13]。對于J波的分層，目前認(rèn)為多導(dǎo)聯(lián)J波、下壁J波、J波合并QT間期縮短（校正QT間期≤330ms）等為高危J波的標(biāo)志。在J波出現(xiàn)率方面，心源性猝死患者顯著超出心源性非猝死患者，據(jù)此同樣能夠提示心電圖當(dāng)中的J波可以在心源性猝死患者的高危警示方面充當(dāng)關(guān)鍵性指標(biāo)[14]。2012年中國一項研究對572例DCM患者和998例缺血性心肌?。↖CM）患者的心電圖進(jìn)行了分析，終點事件確認(rèn)為心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD），在平均36月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SCD患者中J波明顯高于NSCD患者，提示J波的出現(xiàn)可預(yù)測DCM和ICM發(fā)生SCD的較高風(fēng)險，同時還發(fā)現(xiàn)在DCM患者中，下導(dǎo)聯(lián)J波的SCD患者多于NSCD組[15]。Tsuda等在2017年發(fā)表的一項研究將338 例肥厚性心肌病（HCM）患者分為J 波組和無 J 波組，對他們進(jìn)行中位隨訪年限4.9年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并J波者發(fā)生心臟時間的幾率更大，因此認(rèn)為肥厚性心肌病患者合并J波是猝死的高危因素，并認(rèn)為合并J波可作為HCM發(fā)生猝死的新指標(biāo)[16]。

DCM患者死亡的主要原因為泵衰竭或SCD，而SCD 50%-75%與室性快速性心律失常相關(guān)，頻發(fā)室早，特別是室性心動過速可引起急性血流動力學(xué)障礙，進(jìn)一步出現(xiàn)的室性顫動更是直接威脅患者生命，故室性快速性心律失常可以部分作為SCD的預(yù)測指標(biāo)[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，DCM合并J波與未合并J波人群相比，在年齡、BMI、性別、吸煙史、飲酒史、發(fā)病年限、確診時間、心功能分級、BNP、血鉀、血鈣、體溫、射血分?jǐn)?shù)、左房前后徑、左室舒張末內(nèi)徑、右房橫徑、右室前后徑未發(fā)現(xiàn)一定的差異性（P均>0.05），提示上述指標(biāo)可能無法作為DCM患者中J波的預(yù)測因子，但仍須進(jìn)一步大規(guī)模多中心臨床研究證實如年齡、發(fā)病年限、射血分?jǐn)?shù)等與J波是否存在關(guān)聯(lián)。在亞組分析中我們可以看出，是否合并室性心律失常與J波導(dǎo)聯(lián)分布有顯著性差異（P=0.016），說明J波廣泛分布于各導(dǎo)聯(lián)更易合并室性心律失常。Antzelevitch學(xué)者[18]認(rèn)為J波位于廣泛導(dǎo)聯(lián)，包括下壁、側(cè)壁及右胸導(dǎo)聯(lián)時危險系數(shù)最高，易發(fā)生致死性心律失常，與本研究結(jié)果相同，這提示J波位于多導(dǎo)聯(lián)可作為心源性猝死的預(yù)測指標(biāo)，同時Antzelevitch等學(xué)者認(rèn)為下壁導(dǎo)聯(lián)或下壁外側(cè)導(dǎo)聯(lián)的J波與其他位置的J波比較往往提示風(fēng)險較高[19,20,21]，而本研究未發(fā)現(xiàn)J波導(dǎo)聯(lián)與室性心律失常的關(guān)系，考慮可能與本研究納入人群較少相關(guān)；但本研究發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)J波相對常見（47.7%），與多數(shù)研究結(jié)果相同[6]。而是否合并室性心律失常與J波形態(tài)（頓挫、切跡、抬高）無顯著性差異。但由于本研究為單中心臨床研究，且納入數(shù)據(jù)樣本有限，故上述結(jié)論尚需進(jìn)一步大數(shù)據(jù)多中心臨床研究驗證。

綜上所述，與DCM未合并J波患者相比，DCM合并J波無明顯的人群特征，但亞組分析顯示J波廣泛分布于各導(dǎo)聯(lián)更易合并室性心律失常，提示多導(dǎo)聯(lián)J波可作為心源性猝死的預(yù)測指標(biāo)。