王麥換，曹李，田靖波，董光龍

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,北京）

0 引言

結(jié)腸癌術(shù)后患者在胃腸功能恢復(fù)前，常出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹癥狀，隨著胃腸蠕動(dòng)功能的逐步恢復(fù)，腹痛、腹脹癥狀會(huì)有所減輕，但患者臥床時(shí)間一般較長(zhǎng)，由此易誘發(fā)肺部感染、腹腔粘連、下肢靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥，直接制約的患者的預(yù)后，與當(dāng)前提倡的快速康復(fù)外科理念不相符[1,2]。目前臨床上為了促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能早期恢復(fù)，常用的方式包括：放置肛管、指法擴(kuò)肛、早期下床活動(dòng)等[3-5]。但多數(shù)患者因術(shù)后切口疼痛，畏懼早期下床活動(dòng)。而放置肛管限制的患者的活動(dòng)，清醒狀態(tài)指法擴(kuò)肛，患者難以難受疼痛以及指法擴(kuò)肛?zé)o法標(biāo)準(zhǔn)化，導(dǎo)致實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值較低。為觀察自制擴(kuò)肛裝置對(duì)促進(jìn)結(jié)腸癌術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的臨床效果，現(xiàn)將我科行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)225例患者病歷資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我科2016年8月至2019年8月行腹腔鏡下結(jié)腸癌手術(shù)225例患者資料，其中右半結(jié)腸癌112例，左半結(jié)腸48例，乙狀結(jié)腸癌65例。其中使用自制擴(kuò)肛裝置擴(kuò)肛患者113例，未行擴(kuò)肛自然排氣患者112例，其中男107例，女118例。年齡34～79歲，平均年齡53.4歲。兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

1.2 自制擴(kuò)肛裝置

該擴(kuò)肛裝置由兩部分組成，包括第一臂部和第二臂部；第一臂部的第一端的上側(cè)形成有第一按摩凸起部，第一按摩凸起部具有圓滑的弧形曲面;第一臂部的第二端形成有螺柱，螺柱上可拆除地安裝有螺母;第二臂部的第一端的下側(cè)形成有第二按摩凸起部，第二按摩凸起部具有圓滑的弧形曲面;第二臂部的第二端形成有可供螺柱插入的長(zhǎng)形的槽，螺母位于槽的外側(cè)，螺母的外徑大于槽的寬度;第一臂部和第二臂部交叉設(shè)置，且在交叉部通過(guò)樞軸可轉(zhuǎn)動(dòng)地結(jié)合在一起。所述第一臂部和第二臂部之間設(shè)置有壓縮彈簧，以推動(dòng)第一臂部和第二臂部分開(kāi)。見(jiàn)圖1-圖4。

1.3 擴(kuò)肛方法

根據(jù)患者手術(shù)刀口位置決定患者擴(kuò)肛體位，可取側(cè)臥位或截石位。擴(kuò)肛前使用石蠟油緩慢按摩肛周及肛門口近端，降低局部肌張力，并緩解患者緊張度。充分松弛肛門口后，首先將擴(kuò)肛裝置的第一端閉合在一起，并在外表面上均勻涂覆石蠟油，以使其容易插入到患者肛門中。輕柔邊推邊旋轉(zhuǎn)將擴(kuò)肛裝置完全插入肛門后，通過(guò)向外旋轉(zhuǎn)螺栓，使得在壓縮彈簧的支撐下第一端逐漸張開(kāi)，第一按摩凸起部和第一按摩凸起部能夠與患者的直腸內(nèi)壁充分接觸。然后操作擴(kuò)肛裝的第二端進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，反復(fù)對(duì)患者的直腸內(nèi)壁進(jìn)行刺激。擴(kuò)肛時(shí)間：每日給予2次擴(kuò)肛，早晨8點(diǎn)，下午16點(diǎn)，每次5min，分別在3點(diǎn)、9點(diǎn)位橫向和6點(diǎn)、12點(diǎn)縱向擴(kuò)肛，至肛門括約肌松弛，擴(kuò)至可肛門口開(kāi)至3指至4指為宜，連續(xù)擴(kuò)肛5d，擴(kuò)肛過(guò)程中如患者提前排氣、排便，繼續(xù)擴(kuò)肛至5d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，排氣、排便時(shí)間及住院天數(shù)以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，獨(dú)立t檢驗(yàn)；吻合口漏采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

使用自制擴(kuò)肛裝置擴(kuò)肛后患者在排氣時(shí)間、排便時(shí)間明顯優(yōu)于未擴(kuò)肛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。表2中未擴(kuò)肛組患者住院時(shí)間及吻合口漏例數(shù)均較擴(kuò)肛組增多。兩組共計(jì)發(fā)生吻合漏9例，發(fā)生率約為4.0%。本組發(fā)生吻合口漏9例中，僅2例患者因并非腹腔感染，經(jīng)持續(xù)沖洗引流無(wú)法改善病情，1例行結(jié)腸造瘺術(shù)，1例行回腸造瘺術(shù)，后患者感染癥狀趨于穩(wěn)定，半年后經(jīng)復(fù)查未見(jiàn)明顯復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移跡象，行造瘺還納術(shù)，其余發(fā)生吻合口漏患者給予營(yíng)養(yǎng)支持、抑酸、持續(xù)沖洗引流等保守治療手段治愈。

表1 兩組患者排氣、排便時(shí)間比較

表2 兩組住院天數(shù)及吻合口漏比較

3 討論

結(jié)腸癌術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大、麻醉反應(yīng)及術(shù)后局部炎癥反應(yīng)等相關(guān)因素，可導(dǎo)致術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性的胃腸蠕動(dòng)功能停止，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)較明顯的腹痛、腹脹癥狀，從而導(dǎo)致患者畏懼早期下床活動(dòng)，進(jìn)一步加重腹痛、腹脹癥狀，引起肺部感染、腹腔粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、吻合口漏、肺栓塞等相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者住院費(fèi)用，與當(dāng)前提倡的快速康復(fù)外科新理念不相符。既往常規(guī)的預(yù)防手段是術(shù)前早期進(jìn)食流食，并術(shù)前1～2天行腸道準(zhǔn)備，術(shù)后常規(guī)放置胃管減壓，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期床上或床下活動(dòng)來(lái)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能的早期恢復(fù)，但絕多數(shù)患者以及家屬因擔(dān)心切口疼痛、切口裂開(kāi)等原因，導(dǎo)致實(shí)際操作情況不甚理想[7,8]。其他的方式諸如放置肛管排氣，但由于限制了患者的活動(dòng)，且固定困難，極易脫落等原因，導(dǎo)致實(shí)際應(yīng)用效果不佳。清醒狀態(tài)指法擴(kuò)肛，對(duì)于促進(jìn)胃腸大型手術(shù)后患者早期胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)具有較高的意義，但實(shí)際操作中患者難以難受疼痛以及指法擴(kuò)肛方式、力度均無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化，導(dǎo)致實(shí)際的臨床應(yīng)用及推廣價(jià)值較低。

結(jié)腸術(shù)后由于創(chuàng)傷及吻合刺激，局部腸管壁多處于痙攣狀態(tài)，引起局部腸管狹窄，導(dǎo)致吻合口附近腸管內(nèi)壓力突然增高。且由于術(shù)后早期吻合口周圍炎性水腫嚴(yán)重，局部抗壓能力較弱，極其容易出現(xiàn)吻合口脹裂。通過(guò)主動(dòng)擴(kuò)肛，可以有效刺激局部腸管壁中的末梢神經(jīng)，引起末梢神經(jīng)興奮，進(jìn)一步促發(fā)迷走神經(jīng)興奮，促進(jìn)平滑肌的節(jié)律收縮，反射性引起降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸收縮[9]，降低了腸管局部壓力，加速了術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，讓患者早期進(jìn)食，早期活動(dòng)，降低了相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，縮短了住院時(shí)間及相關(guān)住院費(fèi)用。傳統(tǒng)術(shù)后行指法擴(kuò)肛，方法簡(jiǎn)便，易于操作，但擴(kuò)肛方式、擴(kuò)肛力度因人而異，無(wú)法規(guī)范化、統(tǒng)一化，影響了廣泛推廣?；谥阜〝U(kuò)肛的優(yōu)勢(shì)，我們自制了實(shí)用新型的擴(kuò)肛裝置[10]，該裝置可以是由塑料制成一次性器械，也可以是由鋼制成可消毒清洗反復(fù)使用的器械。通過(guò)本實(shí)用新型的擴(kuò)肛裝置，可以完全代替護(hù)士的手指進(jìn)行擴(kuò)肛刺激，而且消毒十分方便。使用自制擴(kuò)肛裝置擴(kuò)肛后患者在排氣時(shí)間、排便時(shí)間明顯優(yōu)于未擴(kuò)肛組。患者術(shù)后住院時(shí)間及吻合口漏例數(shù)明顯減低，使用擴(kuò)肛裝置組發(fā)生吻合漏僅2例。

綜上所述，結(jié)腸癌術(shù)后早期行擴(kuò)肛，對(duì)促進(jìn)術(shù)后患者早期胃腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，降低患者腹脹、腹痛等術(shù)后不適具有較高臨床價(jià)值[10]，符合目前推廣的快速康復(fù)外科理念。通過(guò)使用自制新型的擴(kuò)肛裝置，可以完全代替護(hù)士的手指進(jìn)行擴(kuò)肛刺激，而且消毒十分方便，操作方式及操作力度均可標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化方，安全度較高，具有較高的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。