范志勇 黃愛兒 曾舒

[摘要]目的探究超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下三點法頸部神經根阻滯在鎖骨骨折內固定術中的應用價值。方法78例行鎖骨骨折內固定術治療的患者，依據麻醉方式的不同分為對照組與觀察組，每組39例。對照組選用臂叢與頸淺叢聯(lián)合神經阻滯，觀察組在超聲聯(lián)合神經刺激儀引導下分別在C4、Cs、C6橫突處三點給予小劑量局麻藥行頸部神經根阻滯。比較兩組麻醉阻滯情況、感覺阻滯效果、麻醉效果滿意度與并發(fā)癥發(fā)生情況。結果觀察組麻醉操作時間（5.32±1.67）min及阻滯起效時間（4.35±0.81）min短于對照組的（14.68±1.46）、（12.18±1.40）min，感覺恢復時間（630.58±13.62）min長于對照組的（579.16±10.48）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組阻滯完全率89.74%高于對照組的51.28%，阻滯不全率10.26%低于對照組的48.72%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組非常滿意率82.05%高于對照組的61.54%，基本滿意率17.95%低于對照組的38.46%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組不良反應發(fā)生率為0，低于對照組的43.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論在鎖骨骨折內固定術中應用超聲聯(lián)合神經刺激儀雙重引導下行C4-6神經根阻滯，小劑量的局麻藥即可取得滿意的麻醉效果，并且麻醉操作時間與阻滯起效時間較短，并發(fā)癥少，值得廣泛應用于臨床中。

[關鍵詞]超聲;神經刺激儀;神經根阻滯;鎖骨骨折內固定術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.05.005

鎖骨骨折內固定術是骨科常見的手術，傳統(tǒng)的麻醉方式為臂叢神經聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，雖然該種神經阻滯的方式可有效發(fā)揮麻醉效果[1]，但是傳統(tǒng)穿刺為盲探，要靠體表的解剖定位和尋找異感來確定位置，存在操作時間過長，易損.傷血管，麻醉效果不滿意需追加鎮(zhèn)痛藥導致呼吸抑制等缺點，同時，因為臂叢神經阻滯聯(lián)合頸淺叢神經阻滯需使用20ml以上的局麻藥，容量大的局麻藥容易擴散到內側的交感鏈和喉返神經，導致霍納氏綜合征和聲音嘶啞等并發(fā)癥的出現(xiàn)。近些年，隨著我國神經刺激儀和超聲機的普及和相關技術發(fā)展與成熟，在鎖骨骨折內固定術中借助超聲和神經刺激儀雙重引導的精準定位成為可能[2]。因此本研究利用超聲聯(lián)合神經刺激儀進行雙重引導，使用小劑量的局麻藥對支配鎖骨疼痛的頸部神經C4-6神經根進行阻滯，觀察麻醉效果和并發(fā)癥，為臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2017年9月～2019年1月在本院行鎖骨骨折內固定術治療的78例患者，隨機分為對照組與觀察：組，每組39例。對照組男19例，女20例;年齡35～73歲，平均年齡（46.47±8.89）歲;美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級：I級18例，I級21例。觀察組男17例，女22例;年齡35～73歲，平均年齡（46.51±+8.85）歲;ASA分級：I級20例，I級19例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：患者ASA分級為I～II級;患者具備鎖骨骨折內固定術指征;患者知情并同意加人此次研究，并且本研究經倫理委員會批準。排除標準：既往有頸部畸形，史患者;對局麻藥物過敏者;合并神經感覺異常、心腦血管嚴重疾病患者。

1.2方法兩組人手術室后均進行生命體征監(jiān)測，包括血壓、心率與血氧飽和度等，并予以鼻導管吸氧，在神經阻滯前，指導患者呈去枕仰臥位，患者頭部高、足部低，并且頭偏向對側，均予以兩組患者舒芬太尼與咪達唑侖進行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜，兩種藥物劑量分別為0.1、20ug/kg。在此基礎上，對照組選用臂叢與頸淺叢聯(lián)合神經阻滯，具體方法：局部皮膚進行消毒，在患者前與中斜角肌間肌間溝頂點做穿刺，將22G穿刺針以垂直狀態(tài)刺進皮膚，在異感出現(xiàn)，并且回抽無腦脊液、無血的情況下將0.4%羅哌卡因20ml緩慢注入，觀察患者注人后體征變化情況，若患者無局麻藥毒性反應出現(xiàn)則進行頸淺叢阻滯，即在患者胸鎖乳突后緣中點做穿刺處理，在垂直狀態(tài)下將針頭刺入頸闊筋膜，若回抽無腦脊液、無血，則緩慢注入0.4%羅哌卡因，劑量為5ml。

觀察組在超聲聯(lián)合神經刺激儀下引導進行C.～C6神經根阻滯，具體方法：采用超聲聯(lián)合神經刺激儀方法，使用高頻超聲沿著患者胸鎖乳突肌外側緣，以鎖骨頭為起點開始進行縱向掃描直至乳突處，對C7橫突進行定位。在超聲中可見C7橫突圖像為前結節(jié)體積較小，后結節(jié)則是向外伸展，并且伸展角度平坦?；颊咦祫用}起始段與橫突后結節(jié)之間為C7神經根，并且錐體長軸、神經根部之間夾角相對較大，呈平直走形狀，神經、C7椎體、后結節(jié)呈“沙灘椅”。找到C7頸神經根后超聲探頭沿胸鎖乳突肌向頭端移動，分別辨認C4-6椎體：C&（橫突前結節(jié)較突出，并且最大）、C（橫突前結節(jié)多為穹窿型）、C4（橫突前結節(jié)多為突起型、平坦型）。對患者局部皮膚進行消毒，借助長袖平面內超聲顯像技術，沿著患者椎頸后結節(jié)應用20G神經刺激針，取用“切線法”靠近目標神經，使用神經刺激儀的電流在0.3mA時仍能使神經支配區(qū)域的肌群發(fā)生抽搐現(xiàn)象給藥，分別緩慢注射0.4%羅哌卡因于患者以上3個神經根基底部，劑量為3ml。在穿刺針走行在中斜角肌時如果出現(xiàn)胸大肌和胸小肌的抽搐，或者菱形肌和肩胛提肌的抽動，退針，調整角度再穿刺。

1.3觀察指標及判定標準①觀察記錄兩組麻醉阻滯情況，包括麻醉操作、阻滯起效與患者感覺恢復時間。②記錄兩組麻醉效果分級：評估術區(qū)鎮(zhèn)痛效果：在神經阻滯麻醉后30min通過針刺法進行評估，以3個等級對感覺阻滯效果進行劃分[3]，若患者無感覺，視為阻滯完全;若患者存在觸覺，但痛覺已消失，視為阻滯不全;若患者感覺未發(fā)生變化，視為無阻滯。③評估麻醉效果滿意度：在麻醉復蘇后進行評估，以3個等級對麻醉效果滿意度進行劃分[4]，若患者安靜、完全無痛，生命體征平穩(wěn)，手術過程中無需加用鎮(zhèn)痛藥物，為非常滿意;若患者術野區(qū)無痛，但在手術過程中對鎖骨進行牽拉時，患者感到不適或出現(xiàn)疼痛，需加用鎮(zhèn)痛藥物，生命體征基本平穩(wěn)，為基本滿意;若患者阻滯不全，術野疼痛，在加用鎮(zhèn)痛藥物基礎上轉為全身麻醉，生命體征波動明顯，為不滿意。④不良反應發(fā)生情況：觀察誤傷血管、霍納氏綜合征與喉返神經阻滯等常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（x+s）表示，采用l檢驗;計數資料以率（%）表示，采用x2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。2結果

2.1兩組麻醉阻滯情況比較觀察組麻醉操作時間（5.32±1.67）min及阻滯起效時間（4.35+0.81）min短于對照組的（14.68±1.46）、（12.18±1.40）min，感覺恢復時間（630.58±13.62）min長于對照組的（579.16±10.48）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組感覺阻滯效果比較觀察組阻滯完全率89.74%高于對照組的51.28%，阻滯不全率10.26%低于對照組的48.72%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組麻醉效果滿意度比較觀察組非常滿意率82.05%高于對照組的61.54%，基本滿意率17.95%低于對照組的38.46%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4兩組常見不良反應發(fā)生情況比較觀察組不良反應發(fā)生率為0，低于對照組的43.59%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3討論

由于人體鎖骨位置相對較淺，在開展骨折內固定術時因切口較小，并且手術時間短，臨床為患者麻醉時主要選用神經阻滯的方式。鎖骨區(qū)域感覺由臂叢、頸叢神經進行雙重支配[5]。鎖骨手術部位淺表皮膚由頸淺叢發(fā)出的鎖骨上神經（C3-4）支配，深部的肌肉組織由臂叢神經（C5-6）支配[6]。因此為患者進行鎖骨骨折內固定術時只需要對患者C3_6神經根進行阻滯，就能達到良好的麻醉效果。

以往，臨床上常常采用臂叢神經聯(lián)合頸淺叢神經阻滯，采用盲探方法或者超聲引導方法，使用局麻藥常>20ml。盲探方法因為要靠患者的體表解剖和尋找異感來定位，存在操作時間過長、阻滯不全、麻醉滿意度低等缺點，為患者帶來痛苦，并且極易引發(fā)誤傷血管、霍納氏綜合征、喉返神經阻滯等并發(fā)癥。即使是有經驗的麻醉醫(yī)生，因為某些患者的解剖異常，擁有的經驗也不能發(fā)現(xiàn)和符合變異的解剖結構[7]，無法保證取得預期的麻醉效果。在行神經穿刺的路徑上，在平環(huán)狀軟骨位置上，胸長神經和肩胛背神經走行與同水平的中斜角肌上，傳統(tǒng)的盲探或者超聲儀器分辨率不高時行臂叢神經阻滯操作時容易誤傷這兩條神經，引起一系列的并發(fā)癥[8，9]。近年來隨著我國超聲技術和神經刺激儀的廣泛應用，麻醉醫(yī)生既能利用神經刺激儀早期識別神經和避免損傷神經，特別是胸長神經和肩胛背神經，又能利用超聲儀器精準尋找目標神經和精準定位。對患者目標神經部位、深度與周圍組織的關系進行全面觀察，了解患者的神經根情況后使用穿刺技術注射局麻藥物至神經周圍[10]，在保證操作準確的同時也可避免盲目穿刺減少并發(fā)癥。在定位目標橫突上，傳統(tǒng)超聲定位手段上，不能保證點數的橫突發(fā)生錯誤，例如誤將C3橫突誤認為是C4橫突[11]，需利用神經刺激儀刺激相應神經根對應的肌肉的抽搐再結合超聲顯影的神經圖像才能更好地鑒別。此次研究中，本院針對鎖骨骨折內固定術患者行C4-6神經根阻滯，未對C3神經根進行阻滯，主要是有研究表.明在頸深叢三點法用小劑量局麻藥注射時，藥液呈串珠樣擴散，阻滯整個頸叢神經根[12]，另外，考慮阻滯過程中穿刺點過多會增加麻醉操作時間，易引發(fā)患者的痛苦，故此次研究僅通過行C4-6神經根阻滯，在保障麻醉效果的同時增加患者的舒適性。

綜上所述，在鎖骨骨折內固定術中借助超聲和神經刺激儀雙重引導下為患者進行C4-6神經根阻滯，使用局麻藥劑量小，不僅麻醉效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的臂叢與頸淺叢聯(lián)合神經阻滯，可保障患者麻醉過程中身心狀態(tài)的平穩(wěn)與手術的順利進行，而且在縮短麻醉操作與阻滯起效時間的情況下也可發(fā)揮預防并發(fā)癥的作用，故具有較高臨床推廣與應用價值。

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[收稿日期：2019-11-29]