陳繼珍

兇險性前置胎盤(PPP)是妊娠期胎盤附著于子宮下段甚至胎盤下段附著于宮頸內口的并發(fā)癥[1-2]，胎盤位置顯著低于分娩時胎兒先露位置，高發(fā)于妊娠晚期，極易導致孕婦產后發(fā)生大出血，嚴重威脅產婦及胎兒的生命安全。PPP高發(fā)于既往有妊娠史、瘢痕子宮孕婦[3-4]，目前臨床對PPP致病因素研究尚無統(tǒng)一結論。臨床大量研究結果認為[5-6]，胎前檢查、緊急預案、充足的術前準備、嚴密的術后觀察及細致的術后護理對降低PPP患者產后大出血發(fā)生率、提高對護理質量滿意度具有積極意義。本研究探討PPP患者產后大出血的獨立危險因素及護理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2017年3月至2019年3月收治的PPP患者200例為研究對象，年齡23～41歲。孕周36～41周。5年內分娩1～3次。新生兒體質量2.6～4.6 kg。診斷符合《婦產科學》第8版的PPP診斷標準[7]。納入標準：入組產婦符合PPP診斷標準；產婦孕周均滿28周；產婦無認知功能障礙及精神病史；產婦依從性較高，對實驗內容知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：低置胎盤產婦；邊緣性前置胎盤順產產婦；非單胎妊娠孕婦；接受子宮肌瘤切除術治療。其中發(fā)生產后大出血62例。

1.2 調查方法 成立PPP產后并發(fā)大出血原因分析小組，小組包括5名具有5年以上婦產科護理工作經驗的臨床執(zhí)業(yè)護士，2名統(tǒng)計學研究生，由婦產科護理部主任擔任小組組長，副主任擔任副組長；小組成員進行數理統(tǒng)計學知識、溝通交流能力及數據分析能力培訓，統(tǒng)計患者一般資料，跟蹤記錄產后大出血患者出血量、情緒狀態(tài)及新生兒健康狀況。對PPP患者產后大出血發(fā)生情況進行單因素分析，根據單因素分析結果對影響PPP產婦產后大出血的影響因素進行多因素logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗，導致PPP患者產后大出血因素采用多因素logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 PPP患者產后并發(fā)大出血單因素分析 單因素分析結果表明，年齡、平均分娩孕周、近5年妊娠次數、近5年分娩次數、新生兒體質量、胎盤著位情況與產后大出血無關(P>0.05)。護理方案、胎盤黏連、胎盤植入、產程中手術、剖宮產次數、前置胎盤分類是導致PPP患者產后大出血的危險因素(P<0.05)。見表1。

表1 PPP患者產后大出血單因素分析

注：1)為t值，2)為χ2值。

2.2 導致PPP患者產后大出血多因素logistic回歸分析 胎盤黏連、前置胎盤類型、產程中手術是導致PPP患者產后并發(fā)大出血的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 導致PPP患者產后大出血多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，剖宮產率逐年升高，雖然顯著提高了孕婦分娩安全性，但是對于再次妊娠的孕婦，剖宮產導致瘢痕子宮發(fā)病率逐漸升高[8]。PPP的發(fā)生導致胎盤無法隨子宮增大而相應伸展，進而引起子宮與胎盤的錯位分離，臨床表現為“無誘因”無痛性陰道出血，嚴重時導致妊娠終止或者產后大出血的發(fā)生，嚴重危及產婦及胎兒生命安全。大量文獻分析結果認為[9]，PPP的發(fā)生可能與剖宮產史、流產史、孕婦年齡、分娩次數等具有顯著的相關性。分析導致PPP的高危因素，從而在孕婦妊娠初期及妊娠全程實施相應的護理防護，對于降低PPP發(fā)生率、改善PPP妊娠及分娩結局臨床意義顯著[10-11]。護理方案即PPP產前、產程及產后的總體護理措施，改善PPP護理方案能夠有效提高產程身心健康度，在一定程度上能夠有效降低產后大出血發(fā)生率。PPP剖宮產次數、胎盤黏連狀態(tài)、胎盤植入、前置胎盤類型等決定了子宮的生理特點，分析這些因素對PPP產后大出血的影響能夠在分娩前對產后大出血的風險因素進行預估，從而提前進行預防工作。產程中手術屬于產程中突發(fā)因素，創(chuàng)傷性手術顯著增加了PPP患者產后大出血的風險，應用回歸分析方法對其風險大小進行評估，從而為臨床提高數據支持。

本研究單因素分析結果顯示，PPP護理方案、胎盤黏連情況、胎盤植入、前置胎盤類型、剖宮產次數、產程中手術是導致PPP患者產后大出血的高危因素(P<0.05)，與王智慧[12]、諸葛麗芳[13]研究結果一致。多因素logistic回歸分析結果顯示，胎盤黏連、前置胎盤類型、產程中手術是導致PPP患者產后并發(fā)大出血的獨立危險因素(P<0.05)。入院后應對患者進行詳細的全身檢查，每天檢查記錄生命體征變化，對于緊急非正常狀況及時采取急救措施[12]；指導產婦瑜伽、走動、四肢的伸展等適度運動；產前根據孕婦自身身體狀況制定生產方案，準備應急方案以應對術中分娩突發(fā)狀況及產后大出血的發(fā)生[13]。成立護理行為感知護理小組，小組成員均為我院具有5年以上婦產科護理工作經驗的執(zhí)業(yè)護士，對醫(yī)護人員進行護理行為感知護理培訓，提高醫(yī)護人員業(yè)務能力及知識水平。與患者進行耐心細致的溝通交流，了解實際需求，對產婦進行健康教育，提高產婦自我護理效能[14]。病床前放置1張需求表單，要求產婦每天在表單上勾選或寫出自己的需求或對護理服務不滿意之處，醫(yī)護人員根據其需求做出改進或者進行耐心解釋。術后可根據切口疼痛程度進行相應的鎮(zhèn)痛護理，必要時輔助止痛泵或者口服鎮(zhèn)痛藥物。

綜上所述，PPP患者產后并發(fā)大出血受生理、產程護理、手術類型等多方面因素影響，為降低PPP患者產后大出血發(fā)生率，PPP一旦確診，對生理、病理等相關因素進行全面細致的分析，評估產后并發(fā)大出血的風險性，優(yōu)化護理方案，對降低產后大出血發(fā)生率具有顯著的臨床意義。