何敏蘭 陳銀娟 楊紅玉 胡運(yùn)紅

統(tǒng)計(jì)顯示[1]，我國(guó)每年新增腦卒中病例約240萬(wàn)，死亡約110萬(wàn)，多發(fā)于40歲以上男性群體，其中缺血性腦卒中發(fā)病率偏高，其發(fā)病率為60%～70%[2]。臨床治療腦卒中以溶栓治療為主，但因其有著嚴(yán)格的時(shí)間窗要求，溶栓率相對(duì)偏低，缺血性腦卒中發(fā)病2 h內(nèi)靜脈溶栓比不足10%，整體溶栓率為2%～3%，故腦卒中臨床療效差且致殘率偏高[3]。我國(guó)腦卒中發(fā)病率位居全球首位、致殘率高達(dá)80%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4]，需加強(qiáng)院外康復(fù)指導(dǎo)。社區(qū)家庭簽約服務(wù)能增強(qiáng)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”3者關(guān)聯(lián)性，為患者提供鏈條式服務(wù)與更為專業(yè)的診療設(shè)備、康復(fù)指導(dǎo)，提升患者的自我管理能力，促進(jìn)患者院外恢復(fù)[5]。本研究探討應(yīng)用社區(qū)家庭簽約服務(wù)對(duì)腦卒中康復(fù)期患者功能恢復(fù)及自我感受負(fù)擔(dān)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年7月至2018年12月收治的腦卒中患者192例，隨機(jī)將其分成對(duì)照組95例和觀察組97例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為腦卒中；已完成院內(nèi)治療，且病情穩(wěn)定；無(wú)其他心腦血管疾?。煌鈪⑴c研究，且醫(yī)護(hù)依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他慢性疾病；存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；嚴(yán)重心肺功能不全。對(duì)照組中男64例，女31例；年齡45～72歲；病程3～25個(gè)月；功能障礙：上肢功能障礙34例，下肢功能障礙31例，吞咽障礙30例。觀察組中男60例，女37例；年齡45～72歲；病程3～28個(gè)月；功能障礙：上肢功能障礙34例，下肢功能障礙31例，吞咽障礙32例。兩組患者性別、年齡、病程及功能障礙比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)隨訪，護(hù)理人員通過(guò)電話隨訪、上門隨訪了解院外康復(fù)狀況，對(duì)其飲食、用藥、常規(guī)肢體訓(xùn)練、常規(guī)吞咽訓(xùn)練指導(dǎo)，并提出康復(fù)建議。觀察組給予社區(qū)家庭簽約服務(wù)，具體方法如下：

1.2.1 成立社區(qū)家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì) 組建社區(qū)家庭簽約服務(wù)小組，組員包括全科醫(yī)師1名、康復(fù)診療師1名、護(hù)士2名、社區(qū)工作人員1名，其中全科醫(yī)師負(fù)責(zé)測(cè)定各項(xiàng)體征指標(biāo)，如血糖、血壓等；康復(fù)診療師負(fù)責(zé)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，如上肢智能等速訓(xùn)練、低頻電刺激治療等；護(hù)士及社區(qū)工作人員負(fù)責(zé)開(kāi)展評(píng)估調(diào)查、健康教育等。構(gòu)建“全科團(tuán)隊(duì)-居委-家庭”三聯(lián)互動(dòng)體系，創(chuàng)建互動(dòng)交流微信群，以便于社區(qū)家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)了解狀況，為患者及家屬咨詢搭建平臺(tái)，有助于開(kāi)展健康行為線上指導(dǎo)，強(qiáng)化家屬監(jiān)管力度。

1.2.2 社區(qū)家庭簽約服務(wù) 家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)腦卒中康復(fù)期家庭實(shí)施評(píng)估，包括家庭成員知識(shí)水平、生活習(xí)慣等；借助現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生信息平臺(tái)開(kāi)展健康教育，對(duì)飲食、用藥、常規(guī)訓(xùn)練活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)；隨機(jī)選取家庭成員為腦卒中康復(fù)期家庭監(jiān)督員，監(jiān)督生活習(xí)慣、用藥情況，并向服務(wù)團(tuán)隊(duì)及時(shí)反饋信息；家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)具體情況確定康復(fù)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，具體如下：

1.2.2.1 同伴互助康復(fù)教育 組建同伴互助教育(PAL)小組，組員包括10名腦卒中康復(fù)簽約人員、50例腦卒中康復(fù)期患者，護(hù)理人員向康復(fù)簽約人說(shuō)明PAL康復(fù)教育開(kāi)展流程，包括線上教育、線下交流。(1)線上教育?；谖⑿牌脚_(tái)創(chuàng)建PAL康復(fù)教育群，引導(dǎo)康復(fù)人員、康復(fù)期患者(或家屬)進(jìn)入微信群，由康復(fù)簽約隊(duì)員確定線上交流主題，并按“介紹—討論—總結(jié)”流程開(kāi)展線上語(yǔ)音或視頻交流，所涉主題有康復(fù)飲食、康復(fù)訓(xùn)練、用藥行為等，每周1次，每次20～30 min[6]。(2)線下交流。護(hù)理人員每月組織1次線下交流活動(dòng)，由康復(fù)現(xiàn)場(chǎng)演示肌力耐力強(qiáng)化訓(xùn)練、步態(tài)平衡調(diào)節(jié)、吞咽功能訓(xùn)練項(xiàng)目，每名康復(fù)簽約隊(duì)員負(fù)責(zé)10例康復(fù)期患者，并指導(dǎo)康復(fù)期自行練習(xí)，糾正其操作，結(jié)合自身經(jīng)歷說(shuō)明康復(fù)訓(xùn)練有效性，增強(qiáng)其康復(fù)信心，每次20 min。

1.2.2.2 上肢智能等速訓(xùn)練 由康復(fù)診療師指導(dǎo)開(kāi)展上肢智能等速訓(xùn)練，選用傅里葉M2上肢等速訓(xùn)練器，該儀器包括3種訓(xùn)練模式，分別為等速訓(xùn)練、助力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，能實(shí)現(xiàn)對(duì)肢體關(guān)節(jié)、肌群的有效鍛煉，康復(fù)診療師根據(jù)狀況確定訓(xùn)練模式，并指導(dǎo)患者開(kāi)展訓(xùn)練，包括等速上推、等速下拉等訓(xùn)練操作，每次20 min，每周訓(xùn)練5次，并根據(jù)肢體功能恢復(fù)狀況調(diào)整訓(xùn)練頻次[7]。

1.2.2.3 低頻電刺激治療 康復(fù)診療師借助Neauroscrean Plus肌電誘發(fā)電位儀對(duì)腦卒中實(shí)施低頻電刺激治療，治療參數(shù)：頻率為3，5 Hz，波寬為0.2 ms，帶通濾波為2～10 kHz。引導(dǎo)取俯臥位，選取雙側(cè)臀上神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股二頭肌、脛神經(jīng)、股后神經(jīng)等，粘貼電極，并基于3，5 Hz兩頻率實(shí)施刺激，每次2～4 min，穩(wěn)定電位；而后，引導(dǎo)取仰臥位，選取股神經(jīng)、縫匠肌、長(zhǎng)收肌、上下部隱神經(jīng)等，基于3，5 Hz兩頻率實(shí)施刺激，每次2～4 min，穩(wěn)定電位，每天1次，連續(xù)治療2周[8]。

1.2.2.4 吞咽肌群刺激訓(xùn)練 (1)酸刺激康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)診療師根據(jù)人體24 h生理節(jié)律確定刺激時(shí)間點(diǎn)，并參照Hormel健康實(shí)驗(yàn)室提供配方配制刺激酸液，包括新鮮檸檬汁10 ml、維生素C粉、酸梅粉100 g、常溫清水40 ml，將以上物質(zhì)混合拌勻，得到糊狀酸性刺激液。由家屬負(fù)責(zé)日常酸刺激康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者取仰臥位，向前微傾頭部，并于膝下、肩頸部墊放軟枕，指導(dǎo)張嘴，家屬借助棉簽蘸取少量酸性液，將其涂抹于腭舌弓、翼突下頜縫中央，待產(chǎn)生吞咽反應(yīng)后，再行下次操作，如出現(xiàn)不適，則休息片刻，每天3次，每次8～10組，刺激時(shí)間分別為8∶00，15∶00，20∶00，直至吞咽功能恢復(fù)正常[9]。(2)肌電生物反饋訓(xùn)練?？祻?fù)診療師借助5951型神經(jīng)肌肉刺激理療儀開(kāi)展肌電生物反饋訓(xùn)練，選取舌骨下區(qū)正中線兩側(cè)、頦舌骨肌肌腹，基于醫(yī)用酒精擦拭所選位置并粘貼電極，調(diào)節(jié)儀器為AC模式，頻率為30～80 Hz，波寬為300 μs，脈沖比率為300 μs，刺激電流為0～20 mA。指導(dǎo)用力吞咽，并根據(jù)肌電信號(hào)確定刺激時(shí)機(jī)，當(dāng)縱坐標(biāo)達(dá)到目標(biāo)值，則予以4 s電刺激，而后放松10 s，再行下次干預(yù)，每周3次，每次4～6組[10]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)功能恢復(fù)。護(hù)理人員選用改良Rankin量表(MRS)評(píng)價(jià)功能恢復(fù)狀況，量表根據(jù)功能表現(xiàn)(肢體功能、吞咽功能等)將其分為6級(jí)，分別為無(wú)癥狀、有癥狀、無(wú)明顯障礙、輕度障礙、中度障礙、重度障礙，對(duì)應(yīng)分值為0～5分，評(píng)分越高，則功能恢復(fù)狀況越差，評(píng)估時(shí)間分別為干預(yù)3，6，9個(gè)月后。(2)自我感受負(fù)擔(dān)。干預(yù)3個(gè)月后，選用自我感受負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評(píng)價(jià)自我感受負(fù)擔(dān)，量表包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、身體負(fù)擔(dān)及情感負(fù)擔(dān)3個(gè)維度，共10個(gè)條目，條目評(píng)價(jià)選Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值為1～5分，各維度分值分別為10，15，25分，總分50分，評(píng)分越高，則自我感受負(fù)擔(dān)越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者功能恢復(fù)狀況比較(表1)

表1 兩組功能恢復(fù)狀況比較(分，

注：不同時(shí)間兩組患者功能恢復(fù)狀況評(píng)分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

2.2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)表現(xiàn)評(píng)分比較(表2)

表2 兩組自我感受負(fù)擔(dān)表現(xiàn)評(píng)分比較(分，

3 討 論

腦卒中是因腦血管突發(fā)性破裂或阻塞而引起的腦組織損傷[11]，約30%～80%的合并有吞咽功能障礙，約55%～75%的伴有上肢功能障礙[12]。本研究對(duì)腦卒中患者應(yīng)用社區(qū)家庭簽約服務(wù)，成立了社區(qū)家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格選拔團(tuán)隊(duì)成員，構(gòu)建了“全科團(tuán)隊(duì)-居委-家庭”三聯(lián)互動(dòng)體系，并由康復(fù)診療師、全科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)、家屬共同提供康復(fù)護(hù)理服務(wù)，包括PAL康復(fù)教育、上肢智能等速訓(xùn)練、低頻電刺激治療、吞咽肌群刺激訓(xùn)練。結(jié)果顯示，觀察組MRS評(píng)分明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，選用傅里葉M2上肢等速訓(xùn)練器指導(dǎo)開(kāi)展訓(xùn)練，包括等速訓(xùn)練、助力訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，能實(shí)現(xiàn)對(duì)上肢關(guān)節(jié)、肌群的有效鍛煉，顯著增大關(guān)節(jié)靈活度，促進(jìn)肌力耐力恢復(fù)；借助Neauroscrean Plus肌電誘發(fā)電位儀對(duì)腦卒中實(shí)施低頻電刺激治療，基于對(duì)雙側(cè)臀上神經(jīng)、股二頭肌、長(zhǎng)收肌等部位的刺激作用，能促進(jìn)下肢肌肉、神經(jīng)收縮，有助于下肢功能恢復(fù)[13]；本研究針對(duì)性實(shí)施酸刺激康復(fù)訓(xùn)練，家屬借助酸性物質(zhì)刺激患者相應(yīng)肌群或部位，如腭舌弓、翼突下頜縫中央，能改善吞咽功能機(jī)制，增強(qiáng)吞咽前感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)敏感性，有助于緩解吞咽障礙[14]；針對(duì)性實(shí)施肌電生物反饋訓(xùn)練，借助低頻電流對(duì)舌、咽及喉部神經(jīng)實(shí)施刺激，能實(shí)現(xiàn)神經(jīng)去極化，可增大神經(jīng)突觸活躍度，有助于舌、咽部肌肉功能恢復(fù)，進(jìn)而緩解吞咽障礙。結(jié)果顯示，觀察組SPBS評(píng)分明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，本研究成立社區(qū)家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，嚴(yán)格選拔團(tuán)隊(duì)成員，構(gòu)建三聯(lián)互動(dòng)體系，能確?？祻?fù)服務(wù)全面性，可明確各方面需求，予以滿足，有助于緩解患者感受負(fù)擔(dān)心理，增強(qiáng)康復(fù)信心。護(hù)理人員組織開(kāi)展PAL康復(fù)教育，引導(dǎo)康復(fù)者開(kāi)展線上教育，組織線下交流活動(dòng)，鼓勵(lì)訴說(shuō)內(nèi)心疑惑或顧慮，有助于緩解其情感負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。針對(duì)性實(shí)施上肢智能等速訓(xùn)練、低頻電刺激治療、吞咽肌群刺激訓(xùn)練，可促進(jìn)患者肢體功能、吞咽功能恢復(fù)，有助于緩解其身體負(fù)擔(dān)。

綜上所述，社區(qū)家庭簽約服務(wù)在腦卒中康復(fù)期中的應(yīng)用，能促進(jìn)患者功能恢復(fù)，有助于緩解其自我感受負(fù)擔(dān)。