長江大學附屬仙桃市第一人民醫(yī)院放射科 (湖北 仙桃 433000)

張志兵 范 磊 辜趕超 丁朝陽

肝癌為臨床常見惡性腫瘤，有調查顯示，我國中小城市居民肝癌發(fā)生率位列第三，可對患者健康造成嚴重威脅，已被納入重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。當前，臨床尚未明確肝癌具體發(fā)病機制，可能為各類因素共同作用結果。經導管動脈化療栓塞術(Transcatheter arterial chemoebolizatio，TACE)為肝癌主要介入治療方法，已在臨床得到廣泛應用，且療效確切[3]。術后利用影像學檢查方式評估療效，對腫瘤復發(fā)、進展問題的及時發(fā)現(xiàn)并采取針對性治療對策具有重要意義。多層計算機斷層掃描(Multislice computed tomography，MSCT)可以直觀反映患者腫瘤情況，為臨床較為常用復診方式。本文以120例行TACE肝癌患者作為研究對象，探討MSCT對其介入栓塞術療效的預測價值?，F(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月～2018年6月我院收治的120例行TACE治療肝癌患者作為研究對象，入選標準：①具有門靜脈高壓癥、腹痛、腹水以及消瘦等臨床表現(xiàn)，與原發(fā)性肝癌具體診斷標準[4]相符；②經影像學檢查、臨床癥狀觀察與病理學結果等確診；③具有TACE適應征；④沒有MSCT、血管造影檢查禁忌證；⑤自愿簽署研究知情同意書；⑥符合倫理委員會各項審批要求。排除標準：①合并多器官功能衰竭；②伴隨感染，無法同時治療；③合并其他腫瘤；④發(fā)生遠處轉移或者鄰近器官侵犯；⑤存在MSCT、血管造影禁忌證；⑥肝功能分級為Child-pugh C級。其中男76例，女44例，患者年齡27～72歲，平均(48.36±5.04)歲；單發(fā)結節(jié)90例，2個結節(jié)21例，3個結節(jié)9例，共159個腫瘤結節(jié)；腫瘤最大直徑0.8～3.5cm，平均(2.04±0.23)cm。

1.2 方法 對120例患者均行TACE治療，術后4周予以MSCT增強掃描，并于術后6個月進行腹部MSCT增強掃描復查。MSCT掃描方法為：使用64排CT(型號：GE Optima660)設備進行MSCT檢查：設置電壓為120KV，電流為100mAs～120mAs，重建層厚與準直器分別為5mm、0.75mm。注意檢查前囑咐患者飲用1000mL清水，開展肝臟CT平掃操作，然后經前臂靜脈予以優(yōu)維顯(國藥準字號：H10970166，生產廠家：先靈(廣州)藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100mL：30g(I))80mL～90mL，控制注射速率處于3mL/s～4mL/s范圍。對于增強掃描具體延遲時間，控制延長期、肝動脈期以及門靜脈期分別為90s、32s、60s。安排影像科資歷較深診斷醫(yī)師測量并且分析所獲得的影像學資料。

1.3 觀察指標 在術后4周與術后6個月檢查患者結節(jié)血供(可分為動脈血供型、門靜脈血供型、動脈與門靜脈雙重血供型、無血供型)與碘油分布情況(可分為密實型、缺損型、簇集型與稀少型4類)，并分析術后4周結節(jié)內是否有壞死灶，如果平掃以及增強各期CT顯示低密度無強化區(qū)，則表明有壞死灶。以血管造影為“金標準”，分析MSCT對病灶復發(fā)或者殘余預測的準確性。

1.4 影像學分析與療效評價

1.4.1 影像學分析：病灶復發(fā)或者殘余評估標準：血管造影：①具有團狀結節(jié)性染色，并且病灶鄰近血管顯影；②原病灶供血動脈閉塞；MSCT檢查：與其他2個時期相比，動脈期病灶顯著強化(其中增強后CT值超過增強前CT值10Hu)，并且門靜脈期開始逐漸消退，延遲后表現(xiàn)為低密度，存在豐富腫瘤血供。

1.4.2 療效評價：術后6個月對患者療效進行評估，顯效：病灶消失，且持續(xù)時間超過1個月；有效：病灶最大徑減小程度＞30%，且持續(xù)時間超過1個月；穩(wěn)定：病灶體積縮小程度＜30%或者增大＜20%；無效：病灶體積增大程度＞20%或者產生新病灶[5]。有效率=顯效率+有效率+穩(wěn)定率。

1.5 統(tǒng)計學分析 利用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為率(%)，以χ2檢驗；計量資料表示為()，以t值檢驗；相關性分析利用Pearson檢驗；p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。Kappa檢驗一致性，Kappa 值＞0.4表明具有一致性。

2 結 果

2.1 MSCT對病灶復發(fā)或者殘余預測的準確性 MSCT對病灶復發(fā)或者殘余預測靈敏度83.33%(80/96)，特異度92.06%(58/63)，準確性86.79%(138/159)，Kappa值為0.73。見表1。

表1 MSCT對病灶復發(fā)或者殘余預測的準確性(個)

表2 術后4周患者結節(jié)血供、碘油分布與結節(jié)內壞死情況[個(%)]

表3 結節(jié)血供、碘油分布、結節(jié)內壞死與療效相關性

圖1-4 同一患者TACE后1個月MSCT檢查圖。圖1 平掃顯示右肝后葉結節(jié)內存在散在點片狀高密度碘油，且為不均勻沉積類型，碘油周邊區(qū)域沒有明顯異常密度影；圖2-4 多期動態(tài)增強掃描亦沒有明顯強化征象；判斷患者病灶穩(wěn)定(無明顯病灶復發(fā)或者殘余)。

2.2 腫瘤療效 術后6個月，159個腫瘤中，顯效38個，有效46個，穩(wěn)定33個，無效42個，總有效率73.58%(117/159)。

2.3 術后4周患者結節(jié)血供、碘油分布與結節(jié)內壞死情況 見表2。結節(jié)血供：動脈血供型38個、門靜脈血供型27個、動脈與門靜脈雙重血供型36個、無血供型58個；碘油分布：密實型57個、缺損型38個、簇集型20個與稀少型44個；結節(jié)內有壞死灶119個，無壞死灶40個。

2.4 結節(jié)血供、碘油分布、結節(jié)內壞死與療效相關性 見表3。結節(jié)內血供與術后6個月療效呈負相關(P＜0.05)，碘油分布、結節(jié)內有壞死灶與術后6個月療效呈正相關(P＜0.05)。

2.5 病例分析 見圖1-4。

3 討 論

血管造影屬于有創(chuàng)性檢查方式，能夠直觀顯示肝癌患者TACE術后腫瘤血供情況，判定有無殘留病灶，屬于肝癌TACE療效評估直接并且準確依據(jù)[6]。然而，血管造影具有一定危險性，臨床越來越重視無創(chuàng)性影像學檢查手段的應用。CT為當前評估肝TACE術后療效常用無創(chuàng)性影像學檢查手段。MSCT掃描不僅能將肝癌患者TACE術后病灶大小、數(shù)目以及形態(tài)等直觀呈現(xiàn)出來，還能夠發(fā)現(xiàn)病灶血管變化，有效評估腫瘤結節(jié)血供豐富程度[7-8]。本組研究顯示，MSCT對病灶復發(fā)或者殘余預測靈敏度83.33%，特異度92.06%，準確性86.79%，Kappa 值＞0.4，提示MSCT檢查肝癌患者TACE術后病灶復發(fā)或者殘余準確性高，與血管造影結果一致。

有研究指出，TACE治療后腫瘤結節(jié)里面門脈參與腫瘤組織供血比例明顯增加，主要原因是腫瘤結節(jié)于介入栓塞術后血流動力學出現(xiàn)變化，一般表現(xiàn)為通過門靜脈相應小分支直接供血，亦或在栓塞前產生動脈門靜脈瘺[9-10]。 一旦栓塞，將會阻斷動脈供血，使得門靜脈血液流至腫瘤區(qū)域內，而腫瘤邊緣則由非腫瘤區(qū)與之連接的血液間隙里面獲取營養(yǎng)。本組研究顯示，結節(jié)內血供與術后6個月療效呈負相關，提示MSCT可以準確反映肝癌患者TACE術后血供特點以及變化情況，預測臨床療效，為后續(xù)采取更合理治療對策提供指導。TALE治療過程中，一般會采用栓塞劑-碘油，其為脂性物質，可以經小血管進人肝竇，同時逐漸被肝細胞吸收；人體正常肝組織里面的碘油會慢慢變成小顆粒，最終被網狀內皮系統(tǒng)徹底吞噬之后由肝淋巴組織清除。然而，由于肝癌組織之中新生血管走行較為迂曲、管壁具有較少彈力層，沒有神經支配，并且因為腫瘤分泌產生滲透增強因子導致腫瘤組織所具有的血管通透性大大提升，使得粘性較大碘油難以被血流沖散，最后滯留于肝臟腫瘤血管血竇之中，進入腫瘤結節(jié)組織間隙。除此之外，腫瘤組織本身缺乏單核細胞系統(tǒng)以及淋巴回流通路，因而無法將碘油清除，導致其聚集于肝腫瘤組織內。該現(xiàn)象不僅起到栓塞作用，引起腫瘤結節(jié)缺血壞死，同時碘油亦能作為化療藥物的一種載體，于腫瘤里面逐漸釋放化療藥物，起到延長、提高藥物治療效果的作用。多項研究表明，腫瘤結節(jié)里面碘油沉積部分為患者腫瘤組織缺血壞死部分[11-12]。 有報道指出，通過對照原發(fā)性肝癌患者TACE手術切除的相應病理切片與CT圖片表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)術后腫瘤結節(jié)影像學圖片上的碘油滯留區(qū)和已經壞死區(qū)存在很好相關性，CT圖片上腫瘤結節(jié)里面完整且致密的相應碘油沉積灶或者CT增強掃描后沒有強化的病灶，具有較高壞死率[13-14]。本組研究顯示，碘油分布、結節(jié)內有壞死灶與術后6個月療效呈正相關，與上述研究結論一致。說明利用MSCT檢查腫瘤結節(jié)之中碘油分布情況對預測肝癌患者TACE治療反應以及預后具有積極意義。

綜上，MSCT對肝癌患者TACE術后病灶復發(fā)或者殘余評估具有較高使用價值，能夠通過檢測結節(jié)血供以及碘油分布了解術后療效，從而指導患者后續(xù)合理有效治療。