河南省安陽市腫瘤醫(yī)院超聲科(河南 安陽 455000)

嚴夢寒 翁璐昕 宗燕君

甲狀腺乳頭狀癌(Papillary Thyroid Carcinoma，PTC)是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，頸部淋巴結轉移率較高[1-2]。近年來，經(jīng)確診頸部淋巴轉移者采取的首先治療為頸部淋巴結清除術，而針對大部分早期頸淋巴結轉移者，進一步確診難度較高[3-4]?，F(xiàn)階段，應用較頻繁的確診方式主要涉及高頻超聲、MRI、CT等，CT對病灶附近診斷淋巴結轉移、甲狀腺病灶中鈣化等檢出率較好，但進一步研究效果需進一步報道。本文將臨床頸部觸診難以確診的轉移淋巴結界定為微小轉移，旨在探討超聲及CT在診斷甲狀腺乳頭狀癌頸部微小轉移中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2017年8月我院收治的甲狀腺乳頭狀癌患者68例，通過術后病理診斷確診為甲狀腺乳頭狀癌，全部患者在本次術前未采用頸部淋巴結切除或頸淋巴結清掃術。參照1997年國際抗癌聯(lián)盟/美國癌癥學會(UICC/AJCC)分期標準，I期26例，II期35例，III期2例，IV期5例[5]，其中男26例，女32例，年齡30～68歲，平均年齡(35.8±3.7)歲。納入標準：(1)術后病理確診為甲狀腺乳頭狀癌，T3級以上；(2)所有入選患者皆為自愿參與本研究，且簽署知情同意書。排除標準：(1)嚴重精神疾病、免疫缺陷者；(2)其他惡性腫瘤者；(3)診斷前進行有關治療者。

1.2 方法 ①彩色多普勒超聲診斷方法：患者主要給予仰臥位，頸部后給予軟墊抬高，頭部向后方位仰起或往左、右側傾斜，便于全方面檢查所有部位，通過橫、縱、斜切等不同位置進行觀察，將其大小、數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無包膜、有無微小鈣化與位置等均進行記錄。②CT檢查方法：醫(yī)護人員輔助患者保持仰臥位，期初掃描主要從顱底往胸廊入口，主要觀察甲狀腺、氣管及食道，掃描過程中需告知患者保持屏氣同時切勿吞咽，少數(shù)患者經(jīng)CT平掃后，依然保持該體位，針對病變采取增強掃描。③淋巴結轉移后外科處理方法：根據(jù)超聲或CT檢查確診轉移淋巴結在頸部位置，且將可疑淋巴切除后即刻送病理科檢查，病理結果為轉移癌需采取側頸清除術，未見癌則術后密切觀察。

1.3 評估標準 全部患者術后皆進行病理檢查，以病理結果作為金標準，計算超聲、CT、超聲聯(lián)合CT的陽性例術、陰性例數(shù)，陽性預測值=真陽性/(真陽性+假陽性)，陰性預測值=真陰性/(真陰性+假陰性)，準確率=(真陽性+真陰性)/數(shù)。

超聲診斷標準符合其中之一[6]：(1)淋巴結髓質(zhì)結構消失；(2)淋巴門結構破壞；(3)淋巴結內(nèi)部可觀察到砂粒樣鈣化或液化。

CT診斷標準符合其中之一[7]：(1)邊緣出現(xiàn)強化、囊型變、顆粒性鈣化。

淋巴結轉移標準[8]：超聲：呈現(xiàn)沙礫樣鈣化，囊性變，內(nèi)部回聲雜亂，且皮髓質(zhì)分界模糊、短軸長軸≥1/2。CT：氣管食管溝淋巴結短徑≤5mm，其他區(qū)域淋巴結短徑≤8mm，同樣確診為微小轉移淋巴結。

1.4 統(tǒng)計學方法 本觀察數(shù)據(jù)資料均采用SPSS22.0統(tǒng)計展開分析，采用百分比為計數(shù)資料，并進行χ2檢驗。P＜0.05表示差異顯著有統(tǒng)計意義。

2 結 果

2.1 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT對甲狀腺乳頭狀癌診斷比較 超聲對甲狀腺乳頭狀癌惡性率為72.05%，CT對甲狀腺乳頭狀癌的惡性率為83.82%，CT檢出惡性率顯著優(yōu)于超聲(P＜0.05)。超聲聯(lián)合CT對甲狀腺乳頭狀癌的惡性率為92.64%，顯著優(yōu)于單一CT與超聲檢查(P＜0.05)。見表1。

2.2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移診斷比較 術后病理診斷頸淋巴結轉移61例(89.70)，未頸淋巴結轉移7(10.29)；CT、超聲、超聲聯(lián)合CT陽性預測值比較顯著差異(P＜0.05)；CT、超聲聯(lián)合CT準確率顯著優(yōu)于超聲(P＜0.05)。見表2。

2.3 部分圖像分析 經(jīng)超聲掃描發(fā)現(xiàn)，箭頭所示區(qū)域為頸中央?yún)^(qū)域淋巴結發(fā)生轉移，且皮髓質(zhì)表達模糊(見圖1)，經(jīng)頸側掃描顯示淋巴結皮髓質(zhì)分界不清，同時黑箭頭與白箭頭所示區(qū)域可觀察到砂礫樣鈣化(圖3)；經(jīng)CT掃描黑色箭頭所示區(qū)域為頸中央，可清晰觀察到淋巴結轉移且呈現(xiàn)為不均勻性介質(zhì)強化(見圖2)，經(jīng)CT掃描側頸淋巴結，黑箭頭所示區(qū)域為淋巴結轉移呈現(xiàn)為鈣化與白箭頭所示區(qū)域為不平均性強化。

3 討 論

彩色多普勒超聲對甲狀腺癌數(shù)目與頸部淋巴結轉移敏感性顯著，診斷率較佳，超聲針對甲狀腺中病變的位置、大小以及數(shù)目皆可充分反映，特別是直徑低于1cm的病灶。而CT最大的優(yōu)勢是空間分辨力高，可通過多平面進行重新架構，可直觀、清晰反應病灶與甲狀腺健康組織與附近組織架構的相關性，同時可通過對比劑進一步來確定甲狀腺惡性病變的性質(zhì)與侵占的范圍，可有效對惡性病變后氣管附近組織情況展開評估。

參照Elkholy M M等[9]學者報道超聲診斷甲狀腺癌靈敏度與特異性差，超聲針對病灶檢出率顯著低于CT，經(jīng)本研究結果發(fā)現(xiàn)，超聲對甲狀腺乳頭狀癌檢查率為72.05%，CT對甲狀腺乳頭狀癌的檢出率為83.82%，CT檢出率顯著優(yōu)于超聲(P＜0.05)。超聲聯(lián)合CT對甲狀腺乳頭狀癌的檢出率為92.64%，顯著優(yōu)于單一CT與超聲檢查(P＜0.05)，進一步說明超聲聯(lián)合CT的檢出率優(yōu)于單一CT與超聲診斷價值，從而針對甲狀腺乳頭狀癌而言通過超聲與CT聯(lián)合檢查，可進一步優(yōu)化診斷水平，降低誤診率。

表1 超聲、CT及超聲聯(lián)合CT對甲狀腺乳頭狀癌診斷比較[n，(%)]

表2 甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結轉移診斷對比[n，(%)]

圖1 彩超顯示頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉移淋巴結皮髓質(zhì)分界模糊，淋巴結短軸＜0.5cm(見箭頭所示)；圖2 CT顯示頸中央?yún)^(qū)淋巴結轉移淋巴結不均勻強化(見箭頭所示)；圖3 彩超顯示頸側淋巴結轉移，淋巴結皮髓質(zhì)分界模糊且可觀察到砂礫樣鈣化；圖4 CT反應頸側區(qū)淋巴結轉移淋巴結鈣化(黑箭頭)與不均勻強化(白箭頭)。

近年來彩超與CT是淋巴結轉移診斷首選檢測技術。王嫻等[10]學者利用超聲研究甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生淋巴結轉移的價值展開研究，指出淋巴結轉移大部分出現(xiàn)于頸中央?yún)^(qū)與側區(qū)，縱膈等領域并不常見，通過CT掃描可獲得健全的圖像，為醫(yī)生供需清晰淋巴結與附近組織相關性，同時CT所涉及的領域寬，是臨床中診斷淋巴結轉移的可靠依據(jù)。本研究結果中，術后病理診斷頸淋巴結轉移61例(89.70)，無頸淋巴結轉移7例(10.29)；CT、超聲、超聲聯(lián)合CT陽性預測值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CT、超聲聯(lián)合CT準確率顯著優(yōu)于超聲(P＜0.05)，提示經(jīng)增強CT掃描后能觀察頸深部的腫大淋巴結，彌補了超聲檢查的劣勢，且通過薄層掃描方案，可進一步確定直徑微小的轉移淋巴結，提高診斷準確度，超聲檢查連續(xù)性較高，所以從另一方面而言與斷層的CT掃描形成了劣勢互補，所以通過超聲與CT聯(lián)合檢查可優(yōu)化頸部微小轉移淋巴結得檢出率。

綜上所述，超聲與CT聯(lián)合應用于甲狀腺乳頭狀癌頸部微小淋巴轉移，超聲與CT優(yōu)劣互補，提高了診斷準確率，為臨床中選用手術方案提供參考依據(jù)，具有應用價值。