河南科技大學第一附屬醫(yī)院口腔科(河南 洛陽 471003)

任起輝

阻生下頜第三磨牙(mandibular third molar，MTM)在臨床上常見且易引起冠周炎、鄰近磨牙齲壞、感染等。下頜神經管是下頜骨內重要解剖結構，內有下齒槽神經、血管等走行。MTM牙根與下頜神經管毗鄰，MTM拔除過程中牙根轉動擠壓或摘取斷根時牙挺推擠牙根、甚至將斷根推入下頜神經管等均會造成下齒槽神經(interior alveolar nerve，IAN)損傷，發(fā)生率0.4%～13.4%，因此術中實時評估下頜神經管具有重要意義[1-3]。錐形束計算機斷層掃描(cone-beam computed tomography，CBCT)是判斷MTM與下頜神經管位置關系的重要手段，通過高分辨率掃描及三維重建技術能精確顯示下頜神經管的位置、走向、分支以及與MTM牙根的關系[4]。本研究旨在探討術中CBCT降低阻生MTM拔除術下齒槽神經損傷風險的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月診治并行阻生MTM拔除術患者181例(244側)，男性82例(102側)，女性99例(142側)，年齡18-49歲，平均30.5歲，所有患者均獲知手術風險及可能的并發(fā)癥并簽訂知情同意書。納入標準：①術前CBCT評估為“中度”下齒槽神經損傷風險牙；無風險為根尖與神經管完全無關聯(lián)，高風險為有明顯下齒槽神經束損傷指征，中度風險為所有排除無風險和高風險的MTM。②術前下頜第2磨牙正常萌出無松動，阻生MTM位置過低，拔牙術中可能造成下齒槽神經損傷，經告知同意并行CBCT的檢查。排除標準：①反復發(fā)作的MTM冠周炎(≥2次)；②下頜第二磨牙或第三磨牙的齲齒或再吸收；③術前已有下齒槽神經感覺障礙或功能異常；④與第三磨牙相關的囊腫或腫瘤等。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 CBCT掃描及評估：所有病例均使用同一設備；CBCT為芬蘭PLANMECA ProMax 3D，檢查時患者端坐放松，固定頭位保持頭顱矢狀面垂直于地面，聽眥線與地面平行。投照角度為單次360°旋轉，依據(jù)患者體積自動調整輻射劑量，掃描參數(shù)：管電壓84kv，管電流8mA～16mA，焦點0.5mm，掃描視野：8cm×8cm，掃描時間18s，曝光時間6s，掃描數(shù)據(jù)經計算機處理后成像并行三維重建，在冠狀面、矢狀面、軸面以及自定義層面(以MTM長軸為z軸的正交切面)分析觀察。根據(jù)下頜神經管與MTM牙根長軸的位置關系分成四類:神經管位于牙根的頰側、神經管位于牙根的下方、神經管位于牙根的舌側及神經管位于牙根中間[4]，下文簡稱為頰側型、根下型、舌側型、根間型。

1.2.2 IAN損傷評估：患者閉目感知Semmes-Weinstein單絲測試刺激程度，測試10次，期間進行2次空白對照測試，在空白對照中如果無感覺則繼續(xù)測試，如有感覺則停止測試并記錄刺激類型，然后重新測試。10次測試均判斷正確則IAN感覺功能正常；如出現(xiàn)判斷錯誤，且臨床表現(xiàn)有患側下唇、頦部、牙齦的感覺缺失或持續(xù)疼痛、觸痛以及咬合不適，則IAN損傷。術前所有患者拔牙側IAN感覺功能評價均為正常，術后1周再次接受測試。所有測試由2名標準化測試者進行。

1.3 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0軟件進行，計量資料以()表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以計數(shù)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher's校正檢驗。檢驗標準：P＜0.05則認為差異具有統(tǒng)計學顯著意義。

2 結 果

2.1 研究組與對照組臨床資料及下頜神經管分型 研究組與對照組間年齡、性別、下頜神經管分型構成均無統(tǒng)計學顯著意義差異，見表1。

2.2 研究組與對照組IAN損傷情況比較 研究組115側阻生MTM拔除術后1周均未出現(xiàn)IAN損傷(見圖1-8)。對照組129側阻生MTM拔除術后1周IAN損傷發(fā)生率4.65%(6例/129例)，組間差異存在統(tǒng)計學意義(P=0.0309)，見表1。對照組6例IAN損傷，有4例發(fā)生在舌側型下頜神經管，發(fā)生率25%(4例/16例)，與研究組舌側型下頜神經管情況(0例/12例)相比，差異存在統(tǒng)計學意義(P=0.0237)；其余2例發(fā)生在根間型下頜神經管，發(fā)生率25%(2例/8例)，與研究組根間型IAN損傷情況(0例/6例)差異尚無統(tǒng)計學意義(P=0.4725)。研究組與對照組在頰側型、根下型下頜神經管均未發(fā)生IAN神經損傷。

3 討 論

下頜神經管是容納下頜神經血管束牙槽支的骨性管狀結構,其走行具有個體差異性；阻生MTM位置低、毗鄰下頜神經管，拔除時管內神經血管損傷的風險隨著MTM牙根與下頜神經管解剖位置關系而變化，因此術中精確評估MTM牙根和下頜神經管極其關鍵[1]。數(shù)字化X線片如根尖片和曲面斷層片是常用的影像學檢查[2]，但受限于二維影像，在顯示MTM與下頜神經管頰舌向的位置關系時存在偽影、重疊及放大等問題[5]。CBCT具有低輻射劑量、高空間分辨率、三維重建功能強大等優(yōu)勢[6]。 研究認為CBCT評估MTM牙根與下頜神經管的解剖關系以及頰舌平面根部形態(tài)的效果優(yōu)于曲面斷層片[7]，可以精確測量下頜神經管的結構、位置、分支及與MTM牙根關系，誤差小于0.5mm[8]。

研究表明阻生MTM拔除術造成的IAN損傷遠多于牙種植手術和正頜外科手術，雖然術前評估已重視MTM牙根與下頜神經管位置關系，但是術中牙根轉動擠壓、去冠脫位或摘取斷根時牙挺推擠等均可能改變牙根與下頜神經管位置關系，當阻生牙根扭轉、多根頰舌向走行、牙根騎跨下頜神經管時更易發(fā)生IAN損傷[3]。本研究顯示MTM拔除術中應用CBCT實時評估MTM牙根與下頜神經管情況并引導手術、調整牙根旋轉脫位方向，降低了IAN損傷發(fā)生率，起到保護作用。

表1 研究組與對照組的臨床資料對比

圖1-8 35歲女性患者阻生MTM拔除術CBCT圖像。圖1-4 術前CBCT見雙側阻生MTM，左側為拔牙側，左下頜神經管位于左MTM根尖偏舌側，矢狀位間下頜神經管繞行于牙根舌側直至根尖，為舌側型下頜神經管，根尖與下頜神經管關系密切，未見直接接觸。手術方法：去冠后參考CBCT在根分叉高位神經偏舌側、偏頰側用瑪尼28毫米車針分根后拔除。圖5-8 術中CBCT見去除牙冠后部分層面根尖舌側下緣與下頜神經管頰側上緣直接接觸，提示需注意牙挺插入角度、牙根旋轉脫位方向以及減少舌向下緣擠壓可以起到保護下齒槽神經的作用。

有研究認為牙槽骨頰舌向扁平，舌側型下頜神經管或頰舌向阻生MTM的牙根更容易接觸，并且下頜角及MTM區(qū)域管內動脈位于神經的舌側，因此舌側型下頜神經管受損風險較高[4-9]。黃蘭柱等發(fā)現(xiàn)MTM拔除常規(guī)經頰側進路，頰向插入牙挺向舌側推擠牙根產生的舌向力是舌側型下頜神經管易損傷的重要原因[3]。本研究應用術中CBCT引導醫(yī)師在MTM拔除過程中調整方向，結果顯示研究組IAN損傷發(fā)生率明顯低于對照組，說明術中CBCT的應用降低了舌側型下頜神經管IAN損傷風險。由于根間型下頜神經管較為少見，樣本量不足，本研究中根間型下頜神經管IAN損傷的組間差異仍待進一步研究。

Petersen等[10]回顧性研究表明CBCT(敏感性93%，特異性77%)預測MTM拔除過程神經暴露要優(yōu)于全景片圖像(敏感性70%，特異性63%)。與Tantanapornkul等[11]的結論一致，但是以下頜神經管術中暴露作為IAN損傷評價標準可能導致誤判，尤其是過度出血時無法評估牙根與IAN的關系[7]，因此本研究未采取下頜神經管暴露作為IAN損傷的評價標準。此外，本研究存在一定局限性，術后感覺的改變可能由其他因素所引起，例如麻醉劑注射，盡管在手術過程中已盡量避免。

綜上所述，在阻生下頜第三磨牙拔除時引入術中CBCT可對下頜神經管進行實時評估并引導手術，一定程度上避免因醫(yī)師經驗不足等造成的醫(yī)源性損傷，降低IAN神經損傷風險，具有較高的應用價值。值得注意的是，盡管CBCT具有輻射劑量低的優(yōu)勢，但仍具有潛在不良影響，因此需盡量控制與減少術中掃描次數(shù)。