張雪巖，孫淑娜，鐘 華

脂溢性角化?。╯eborrheic keratosis，SK），又稱老年疣，是常見的表皮內(nèi)良性腫瘤，好發(fā)于中老年人，常見于頭面、軀干及上肢等部位，典型損害為淡褐色或茶褐色境界清楚的扁平斑片，表面光滑或略呈乳頭瘤狀，可隨病情進(jìn)展逐漸增大，并可伴有色素沉著。該病大多可通過(guò)典型臨床表現(xiàn)診斷，必要時(shí)可行皮膚鏡、皮膚CT或組織病理等檢查，其中組織病理檢查為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。脂溢性角化病可嚴(yán)重影響面部美觀，筆者分別采用2940 nm鉺激光與強(qiáng)脈沖光治療面部脂溢性角化病，對(duì)比兩種治療方法的療效、不良反應(yīng)、治療次數(shù)及治療過(guò)程中疼痛評(píng)分，評(píng)價(jià)兩種治療方式的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年3月—2019年3月就診于筆者所在醫(yī)院皮膚科激光美膚中心的確診為面部脂溢性角化病的患者107例作為研究對(duì)象，將患者隨機(jī)分為兩組，鉺激光治療組54例，男12例，女42例，平均年齡（48.04±10.69）歲；強(qiáng)脈沖光治療組53例，男 6 例，女 47 例，平均年齡（44.51±11.02）歲。 兩組患者基本資料具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：面部淡褐色或深褐色扁平或略突起皮損，臨床表現(xiàn)或組織病理符合脂溢性角化病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同意并可耐受激光或強(qiáng)脈沖光治療，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：面部有其他炎癥性或感染性皮膚病者；瘢痕體質(zhì)者；有光敏史者或1年內(nèi)使用過(guò)光敏性藥物者；4周內(nèi)有大量日曬或人工曬黑者；既往接受過(guò)其他治療者；妊娠或哺乳期者。

1.2 方 法

1.2.1 儀器 應(yīng)用美國(guó)Sciton公司Profile超級(jí)平臺(tái)。鉺激光治療組：微剝脫模塊，波長(zhǎng)2940 nm，能量2.5～25.0 J/cm2（單次剝脫深度 10～100 μm），頻率 1～7 Hz，光斑直徑 2～6 mm；強(qiáng)脈沖光組：BBL 模塊，選取515～1200 nm或560～1200 nm濾波片，能量5.0～34.0 J/cm2，脈寬 5～500 ms，頻率 1～2 Hz，光斑大小15 mm×45 mm，配適器 15 mm×15 mm，直徑 7 mm、11 mm可選，接觸式冷卻，冷卻溫度0～30℃可選。

1.2.2 治療方法 （1）清潔面部，為患者佩戴眼罩，鉺激光組使用0.1%苯扎氯銨溶液常規(guī)消毒治療區(qū)域，強(qiáng)脈沖光治療組治療區(qū)域涂足量冷凝膠。（2）根據(jù)面部皮損具體部位，皮損顏色、厚度及治療即刻反應(yīng)選擇、調(diào)整治療參數(shù)。鉺激光組選擇單光斑手具，以10～50μm的厚度對(duì)皮損進(jìn)行反復(fù)剝脫，同時(shí)使用濕棉簽清理皮損表面皮屑，直至皮損完全清除，皮損基底顯露正常膚色或粉紅色或有少許點(diǎn)狀滲血；強(qiáng)脈沖光組根據(jù)患者膚色及皮損顏色選擇515～1200 nm或 560～1200 nm 濾玻片，脈寬 15～25 ms，能量 8.0～15.0 J/cm2，冷卻溫度 15 ℃，先進(jìn)行面部全覆蓋照射2遍，再使用相應(yīng)大小配適器對(duì)局部皮損加強(qiáng)治療，治療終點(diǎn)為局部輕微紅腫或治療區(qū)域皮損顏色加深。（3）鉺激光組治療區(qū)域術(shù)后1周內(nèi)避免接觸水，外用夫西地酸軟膏1周防止感染。強(qiáng)脈沖光組術(shù)后使用抗菌功能性敷料冷敷20～30 min。所有患者嚴(yán)格防曬。（4）根據(jù)病情每4周治療1次，治療后隨訪4周，每次治療前及治療后第4周均由專人在相同條件下采集皮損圖像，治療結(jié)束4周后評(píng)估療效及不良反應(yīng)。

1.2.3 療效判定 痊愈：皮損消退>90%，完全或基本恢復(fù)正常膚色；顯效：皮損消退>60%，皮損顏色明顯變淡；有效：皮損消退>30%，皮損顏色變淡；無(wú)效：皮損消退<30%，顏色變化不明顯。總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%［1］。

1.2.4 不良反應(yīng) 觀察患者治療后有無(wú)色素沉著、色素減退、感染或瘢痕形成。

1.2.5 疼痛評(píng)分 使用視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scales，VAS）評(píng)估患者治療過(guò)程中疼痛，以0～10分記錄，分值越高疼痛程度越劇烈［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用（x±s）表示，治療次數(shù)、疼痛評(píng)分采用秩和檢驗(yàn)，兩組有效率比較采用四格表Fisher確切概率法，兩組不良反應(yīng)比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療次數(shù)比較 鉺激光組平均治療（1.11±0.31）次，強(qiáng)脈沖光組平均治療（2.86±0.96）次，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組療效比較 鉺激光組有效率為100%（圖1、2），強(qiáng)脈沖光組有效率為 96.23%（圖 3、4），2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.243>0.05）。見表1。

表1 2組患者治療后療效比較

圖1 左面部脂溢性角化病皮損

圖3 左眉部脂溢性角化病皮損

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較 2組均無(wú)感染或瘢痕形成，鉺激光組出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著7例，點(diǎn)狀色素減退2例，強(qiáng)脈沖光組出現(xiàn)暫時(shí)性色素沉著2例，無(wú)色素減退。鉺激光組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，高于強(qiáng)脈沖光組的 3.77%（χ2=4.821，P<0.05）。

2.4 兩組疼痛程度比較 鉺激光組疼痛評(píng)分為（3.28±1.45）分，強(qiáng)脈沖光組疼痛評(píng)分為（2.38±1.16）分，兩組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。

3 討論

多種激光或光可用于治療脂溢性角化病，如調(diào)Q 532 nm激光、調(diào)Q 755 nm激光、鉺激光、二氧化碳激光、強(qiáng)脈沖光、光動(dòng)力治療等。2940 nm鉺激光以水為靶色基，組織中的水吸收激光能量，瞬間汽化剝脫皮損，其熱弛豫時(shí)間小于皮膚的熱弛豫時(shí)間，對(duì)周圍組織產(chǎn)生的熱損傷區(qū)域小，達(dá)到逐層精細(xì)剝脫的目的［3］，其治療效果受皮損厚度影響小，治療次數(shù)少，面部脂溢性角化病經(jīng)鉺激光治療有效率可高達(dá)100%［3-5］，其缺點(diǎn)是如治療深度過(guò)深，會(huì)增加色素減退或瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)，在治療眼瞼、鼻翼等皮膚薄嫩部位皮損時(shí)應(yīng)尤為謹(jǐn)慎，且術(shù)后遺留創(chuàng)面，有一定感染風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)護(hù)理。強(qiáng)脈沖光是連續(xù)、多波長(zhǎng)、非相干性的光，多為500～1200 nm，以組織中的色素、血紅蛋白、水等為靶色基，用于治療色素性疾病、血管性疾病、嫩膚、脫毛等。脂溢性角化病是表皮內(nèi)腫瘤，皮損往往伴隨不同程度色素沉著，研究表明在治療表皮色素性疾病時(shí)，強(qiáng)脈沖光可以取得同激光相似的療效［6］。強(qiáng)脈沖光治療該病的作用機(jī)制可能為皮損內(nèi)的黑色素吸收光的能量，破壞靶組織表皮細(xì)胞，同時(shí)增加角質(zhì)形成細(xì)胞再生速度，通過(guò)形成微結(jié)痂及脫痂過(guò)程消除壞死細(xì)胞［7］。脂溢性角化病與紫外線照射有關(guān)，是皮膚老化的標(biāo)志之一［8］，患者往往伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張等其他光老化癥狀，使用強(qiáng)脈沖光治療可同時(shí)治療多種光老化癥狀，更能滿足患者的美容需求［9］。強(qiáng)脈沖光光斑大，可快速全面覆蓋治療區(qū)域，采用接觸式冷卻方式，能有效降低治療過(guò)程中疼痛感，提高患者舒適度，治療過(guò)程中無(wú)開放性創(chuàng)面，患者治療后可直接接觸水，無(wú)感染風(fēng)險(xiǎn)。其缺點(diǎn)是需要反復(fù)多次治療，且治療效果受皮損厚度影響較大，僅適用于厚度較薄或面積較小皮損的治療。

該研究顯示兩組均取得較好療效，鉺激光組總有效率高達(dá)100%，強(qiáng)脈沖光組總有效率為96.23%，與既往研究報(bào)道相符［3-8］；鉺激光組不良反應(yīng)發(fā)生率高于強(qiáng)脈沖光組，考慮有兩方面因素可能造成這種差異，首先，鉺激光治療為有創(chuàng)操作，局部炎癥損傷較強(qiáng)脈沖光治療重。其次，強(qiáng)脈沖光具有可調(diào)節(jié)溫度的接觸冷卻裝置，治療過(guò)程中可實(shí)時(shí)有效地降低治療區(qū)域溫度，減輕炎癥反應(yīng)［10］。治療過(guò)程中的疼痛程度和治療次數(shù)是患者選擇治療方法的重要影響因素，該研究顯示強(qiáng)脈沖光組治療次數(shù)多于鉺激光組，但強(qiáng)脈沖光組治療過(guò)程中疼痛評(píng)分更低，患者舒適度更高。

綜上所述，鉺激光與強(qiáng)脈沖光均可有效治療面部脂溢性角化病，實(shí)際臨床過(guò)程中應(yīng)結(jié)合患者皮損部位、厚度、大小、治療目的、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素選擇治療方案。