肖智祥，許輝煌

腸套疊是小兒常見的急腹癥之一，是指一段腸管及其系膜套入相鄰的腸管內(nèi)，引起的急性腸梗阻［1］，多發(fā)生于 4～10 個月嬰兒，病情進(jìn)展快，易并發(fā)腸穿孔、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上及時的診斷及治療與預(yù)后相關(guān)［2］。主要的診療過程包括評估腸套疊嚴(yán)重程度、空氣或水壓灌腸、手術(shù)復(fù)位。該文通過收集筆者所在醫(yī)院小兒外科5年間收治的375例小兒急性腸套疊，排除空氣灌腸風(fēng)險后，予以空氣灌腸治療，若腸套疊無法復(fù)位，則轉(zhuǎn)手術(shù)復(fù)位，回顧分析其臨床特點及預(yù)后，增強對小兒腸套疊的認(rèn)識，盡早診斷及治療，提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年—2017年筆者所在醫(yī)院小兒外科收治的375例小兒急性腸套疊，所有病例均經(jīng)過急診彩超診斷，并行經(jīng)肛門空氣灌腸腸套疊復(fù)位治療（空氣灌腸組297例），復(fù)位失敗后行手術(shù)探查（手術(shù)組78例），分析其臨床表現(xiàn)、空氣灌腸復(fù)位失敗的影響因素、術(shù)中腸套疊情況及預(yù)后，所有病例均進(jìn)行隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后即出現(xiàn)休克表現(xiàn)，需緊急液體復(fù)蘇，無法行空氣灌腸治療者。該研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 腹部立位片排除腸穿孔，超聲診斷“腸套疊”，排除空氣灌腸禁忌證后，行電腦遙控經(jīng)肛門空氣灌腸，配合透視監(jiān)測及點片操作。灌腸前，經(jīng)肛門置入22F雙腔氣囊Foley氏管，球囊充氣20～30 ml，封閉肛門。初始壓力設(shè)定為8 kPa，套頭顯示后再根據(jù)套頭的推進(jìn)情況適當(dāng)增加壓力，4個月以下嬰兒壓力不超過10 kPa，大月齡嬰兒最高壓力不超過13 kPa。復(fù)位成功后，口服0.5 mg活性炭，門診或住院補液支持治療。復(fù)位失敗者，完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中手法復(fù)位，復(fù)位后懷疑腸管血運障礙者，溫鹽水濕敷10 min后再次評估，若仍無恢復(fù)血運或無法復(fù)位者，行腸切除，根據(jù)腸道條件，選擇腸吻合或腸造瘺術(shù)；對漿膜層撕裂或腸穿孔者進(jìn)行修補；探查回腸末端100 cm，排除器質(zhì)性病變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 結(jié)果采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 375例小兒腸套疊臨床病理資料 隨訪時間截止至2018年2月，共375例小兒腸套疊患兒納入研究，其中男222例，女153例，最小年齡68 d，最大年齡 13 歲，平均月齡（15.97±0.85）個月；<4 月齡者 11例，4～10月齡者252例，11～24月齡者 79例，>24月齡者33例；發(fā)生在春季128例，夏季41例，秋季121例，冬季85例，病程最短3 h，最長76 h。臨床癥狀包括發(fā)熱42例，陣發(fā)性哭鬧354例，嘔吐345例，排果醬樣糞便115例，伴有上呼吸道感染98例。

2.2 空氣灌腸復(fù)位失敗相關(guān)因素 所有腸套疊病例均行經(jīng)肛門空氣灌腸治療，其中空氣灌腸失敗與患兒月齡（r=0.107）、病程長短（r=0.149）、是否血便（r=-0.5）及是否發(fā)熱（r=0.485）有關(guān)（P＜0.05），與性別（r=0.016）、發(fā)病季 節(jié)（r=0.045）、是 否嘔 吐（r=0.091）及體重（r=-0.051）無關(guān)（P＞0.05）。

2.3 術(shù)中情況 空氣灌腸復(fù)位成功者297例，復(fù)位失敗后改手術(shù)探查者78例，平均手術(shù)時間（76.87±4.44）min，其中復(fù)位困難并伴有腸管壞死11例，合并美克爾憩室者4例，合并腸息肉者5例，合并回腸伯基特淋巴瘤1例。術(shù)中證實腸套疊類型為回回型9例，結(jié)結(jié)型1例，回結(jié)型37例，回盲型31例。術(shù)中采用手法復(fù)位67例，切開腸管復(fù)位11例，行腸吻合1例，腸造瘺10例。

2.4 轉(zhuǎn)歸與預(yù)后 所有病例均得到有效治療，無死亡病例。隨訪時間最長6年，最短2個月?？諝夤嗄c組患兒經(jīng)口服活性炭、靜脈補液等治療，排出炭染便證實腸套疊復(fù)位后，予以逐漸進(jìn)食后出院，出院后有35例（11.8%）腸套疊復(fù)發(fā)，再次予以空氣灌腸成功復(fù)位；手術(shù)組術(shù)中手法復(fù)位或行腸壞死切除、腸吻合或腸造瘺術(shù)，術(shù)后3個月返院行關(guān)瘺手術(shù)，無復(fù)發(fā)病例。

3 討論

急性腸套疊是小兒最常見的腹部急癥，具體病因不明，包括器質(zhì)性病變及非器質(zhì)性病變，非器質(zhì)性病變可能與飲食習(xí)慣的改變、回盲部解剖異常、病毒感染、腸痙攣及自主神經(jīng)失調(diào)有關(guān)［3］。張金哲院士［4］提出“痙攣學(xué)說”，一定程度上解釋了腸套疊的發(fā)病機制。斷奶期嬰兒容易發(fā)生過敏性神經(jīng)血管痙攣，引起的腸缺血進(jìn)而誘發(fā)腸痙攣，所以該時期好發(fā)該病。該組病例統(tǒng)計的4～10月齡腸套疊患兒為252例（67.2%），<4月齡為 11例（0.29%），說明可能與飲食習(xí)慣改變有關(guān)；而發(fā)生在春季及秋季的患兒分別為128例（34.1%）和121例（32.3%），這與于曉琳等［5］報道的兒童腸套疊的季節(jié)特征多集中于4～10月份相似，具體病因可能與嬰幼兒臟器功能發(fā)育不完善導(dǎo)致腸道病毒感染及腹瀉有關(guān)［6］；另有98例（26.1%）合并呼吸道感染。

腸套疊典型的臨床表現(xiàn)包括陣發(fā)性哭鬧、腹痛、果醬樣糞便，查體可觸及腹部可移動包塊，結(jié)合B超下所見的“靶環(huán)征”或“同心圓征”，即可明確診斷。臨床上需仔細(xì)詢問病史及查體，特別是對于無法清晰主訴的小嬰兒，或臨床癥狀及腹部包塊不典型者，可行低壓診斷性空氣灌腸明確。該組病例臨床病理資料結(jié)果與何純剛等［7］在對小兒腸套疊空氣灌腸整復(fù)術(shù)的統(tǒng)計分析結(jié)果相類似，包括發(fā)熱21例（8.3%），陣發(fā)性哭鬧或腹痛 252例（100%），伴嘔吐43例（17.1%），血便182例（72.2%）。若診斷性空氣灌腸陰性，而B超仍提示腸套疊征象，且仍有陣發(fā)性腹痛及嘔吐等表現(xiàn)，需高度懷疑是否合并其他器質(zhì)性病變，如美克爾憩室并感染、化膿性闌尾炎并闌尾周圍炎、腸重復(fù)畸形等［8］，并且需要再次查體，如果時間<12 h且無血便者，條件允許的情況下，可行腹部CT進(jìn)一步明確。

目前腸套疊的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，非手術(shù)治療包括B超引導(dǎo)下水壓灌腸、X線透視下鋇劑灌腸或空氣灌腸，各有優(yōu)缺點［9］。臨床上需要根據(jù)患兒情況，首先嘗試非手術(shù)治療，如空氣灌腸［10］，有研究指出小兒腸套疊經(jīng)診斷性空氣灌腸復(fù)位的成功率為86%～89%［11］。操作前適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，如應(yīng)用阿托品可緩解腸痙攣，提高成功率［12］；壓力控制需根據(jù)患兒病情，小嬰兒、病程超過24 h、伴有血便及行診斷性灌腸者壓力不超過8～10 kPa，而兒童、病程<24 h及臨床癥狀較輕者灌腸壓力可達(dá)12 kPa。該組病例均在X線透視下行空氣灌腸，成功率為79.2%，分析其原因，可能與筆者所在醫(yī)院作為省急救中心有關(guān)，接診患兒多為轉(zhuǎn)院患者，病程較長、病情較重。

該組病例研究發(fā)現(xiàn)影響空氣灌腸復(fù)位的相關(guān)因素包括患兒月齡、病程長短、是否血便及是否發(fā)熱，而與性別、發(fā)病季節(jié)、是否嘔吐及體重?zé)o明顯相關(guān)。月齡較小的嬰兒與兒童患者空氣灌腸成功率較低，主要由于小嬰兒具有自身特點，不宜做灌腸復(fù)位，腸套疊以小腸套疊為多，易發(fā)生絞窄，且腸管壁較薄，易穿孔，造成嚴(yán)重后果［13］；而大齡兒童多合并腸道息肉、腸道炎癥或美克爾憩室等病變，導(dǎo)致套頭緊致，復(fù)位困難。該組患兒病程超過24 h后或伴有血便，其空氣灌腸成功率相應(yīng)降低，與文獻(xiàn)報道一致［14］?；純喊l(fā)熱，空氣灌腸復(fù)位成功率降低，多考慮患兒合并呼吸道感染、腸系膜淋巴結(jié)腫大引起腸套疊套入過多，或病程進(jìn)展引起腸道炎性介質(zhì)釋放，這些因素均可降低空氣灌腸復(fù)位成功率。

對于空氣灌腸復(fù)位失敗者行手術(shù)探查，術(shù)前需再次確認(rèn)腹部包塊，若無法觸及，可在全麻后再次行空氣灌腸確認(rèn)，部分患兒腸套疊已復(fù)位，可避免手術(shù)探查，而對于無法復(fù)位的患兒，及時的手術(shù)干預(yù)顯得尤為重要。本組病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)復(fù)位困難并伴有腸管壞死者11例，合并美克爾憩室者4例，合并腸息肉者5例，合并回腸伯基特淋巴瘤1例（轉(zhuǎn)血液科進(jìn)一步化療）。術(shù)中證實腸套疊類型為回回型9例，結(jié)結(jié)型1例，回結(jié)型37例，回盲型31例。

綜上所述，小兒腸套疊發(fā)病急、進(jìn)展快，需要首診醫(yī)師充分認(rèn)識疾病特點，準(zhǔn)確分析，做到早診斷、早治療，才能提高非手術(shù)治療成功率；術(shù)前注意鑒別診斷，減少誤診，才能做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，降低急診手術(shù)帶來的并發(fā)癥，減少患兒的痛苦。