周洪光，張康莉

短程心理治療是目前較為流行的治療方法，它在較短的治療時間內(nèi)幫助來訪者克服正在困擾他的問題或煩惱，并發(fā)展應(yīng)對技巧，使個體能夠更好地處理和預(yù)防未來出現(xiàn)的問題［1］。動力學(xué)心理（精神分析取向）治療關(guān)注的重點是過去的經(jīng)驗對塑造行為和期待模式的影響，通過處理那些重復(fù)出現(xiàn)、擾亂健康的特定認(rèn)知（防御）和人際互動與人際感知方式（移情）來發(fā)揮治療作用［2］。

性心理障礙泛指以兩性行為的心理和行為明顯偏離正常、并以這類性偏離作為性興奮、性滿足的主要或唯一方式為主要特征的一組精神障礙。強迫癥是一組以強迫癥狀（主要包括強迫觀念和強迫行為）為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥。這兩種疾病患者的心理沖突往往埋藏在潛意識層面，采用在意識層面工作的認(rèn)知療法、行為療法等往往達(dá)不到理想效果。該案例是1例性心理障礙伴隨強迫癥的患者，患者的強迫癥狀與性心理障礙息息相關(guān)，可以說是性心理障礙的次發(fā)癥狀。該案例采用短程動力學(xué)心理治療方法，在治療過程中著重揭開患者癥狀背后的潛意識沖突，通過動力學(xué)分析和動力學(xué)支持等技術(shù)，使患者慢慢自發(fā)消除和改善了自己的不合理的性滿足方式、防御機制和自尊滿足方式，最終達(dá)到了癥狀存在的替代性意義的消失和心理障礙的解除。

1 病例資料

患者，男，33歲，單身，某市街道環(huán)衛(wèi)工人，初中肄業(yè)，身材偏矮，體格偏瘦，與人交流有輕度口吃現(xiàn)象，緊張時加重，閱讀時無口吃現(xiàn)象。患者自小體弱，性格內(nèi)向，父母對患者的關(guān)心和疼愛明顯少于對其哥哥的關(guān)心?；颊呱嫌變簣@時一次偶然看到女老師的裙底，從那之后開始對異性感興趣，在小學(xué)時候有過脫女同學(xué)下身衣服的惡作劇，曾因暴露下體受到言語羞辱和恐嚇，在工作期間曾有過穿戴女性衣物并伴有射精行為。

2012年2月患者因上述問題來院就診，接診精神科醫(yī)師診斷其為性心理障礙伴強迫癥，對其進(jìn)行藥物和心理咨詢綜合治療，藥物為鹽酸氯米帕明片，藥物用量曾隨著治療的進(jìn)行做過相應(yīng)調(diào)整，最大劑量為75 mg/d。2013年3月接診醫(yī)師以患者產(chǎn)生情色移情不方便處理為由轉(zhuǎn)給筆者（初次接診醫(yī)生為女性）。

2 治療過程

2.1 初始訪談 由于患者曾經(jīng)接受過心理治療并且屬于因產(chǎn)生色情移情被轉(zhuǎn)介，所以為了打消患者的疑慮和建立良好的咨詢關(guān)系，治療師在此就做了解釋和心理支持，打消了患者有被特殊對待的獨特感，為建立良好的咨詢關(guān)系排除了任何可能的影響因素。

通過觀察，筆者發(fā)現(xiàn)患者有良好的現(xiàn)實接觸能力，能意識到自己存在的問題，求治意愿強，具有一定的心理學(xué)知識，能觀察情感而不在情感上付諸行動，故決定采用短程動力學(xué)心理治療［3］。向其說明治療的次數(shù)一般不超過20次，具體次數(shù)會根據(jù)進(jìn)展情況進(jìn)行增減。治療的主要目標(biāo)是幫助他克服對女性衣物的偏愛和對女性的偷窺欲。

在初始訪談接近尾聲時，與患者商定下次治療的具體時間，明確雙方的權(quán)利義務(wù)及其他相關(guān)事項。完成初次訪談后，治療師制定了整個治療的大致方案，包括目標(biāo)、療程、治療方法等，方案將在治療中根據(jù)需要不斷修正。

2.2 治療的早期階段 此階段共進(jìn)行了6次咨詢，主要是針對患者的戀物癖和偷窺癖進(jìn)行干預(yù)。

第2次訪談時患者主訴對異性開始感興趣是從幼兒園時期開始的，患者偶然看到了老師的裙底內(nèi)褲顏色，當(dāng)時有種莫名的興奮和舒服感，針對該現(xiàn)象，治療師給予了解釋，告訴患者在那個年齡有這種行為和感覺是正常的，很多人都曾經(jīng)有過類似的經(jīng)歷（心理支持和共情）。

在第3和第4次訪談中，患者訴說了初中時開始喜歡偷看女生上廁所，治療師和患者共同探討了性心理發(fā)育過程，在這個探討過程中，治療師發(fā)現(xiàn)患者這些行為除了有性驅(qū)力的作用，還在一定程度上起到了獲得別人的關(guān)注的作用，雖然這種關(guān)注并不是積極的。對此治療師進(jìn)行了解析，對治療師的解析患者并沒有肯定或者否定，只是說那時候父母、老師都拿自己和他哥哥比較，都說他哥哥各個方面都比自己優(yōu)秀。

在第5和第6次訪談中，患者著重談了現(xiàn)在對女性衣物的偏好，治療師排除了患者的性能量發(fā)泄方式固著在女性衣物上的假設(shè)。隨著訪談的深入，治療師對患者的主要問題進(jìn)行了較為全面的解析，患者的性心理發(fā)育過程基本正常，性心理并沒有發(fā)生明顯的固著，患者小學(xué)時的惡作劇和初中時的偷窺癖是借性能量的釋放來表達(dá)自己被關(guān)注的需求和被忽視的憤怒，患者現(xiàn)在不再有惡作劇和偷窺女廁所的想法和行為了，說明患者的性心理沒有發(fā)生固著，但是一直以偏離社會和道德規(guī)范來發(fā)展，以此來表達(dá)自己被關(guān)注的需求和被忽視的憤怒，患者對于治療師的這種解釋感到很新奇，表示回去后會好好考慮治療師所說的。

2.3 治療的中期階段 此階段共進(jìn)行了10次咨詢，主要是患者自己的性心理相關(guān)問題的領(lǐng)悟探討和強迫自傷和傷人思維的治療，患者的強迫性自傷和傷人的想法在開始的幾次咨詢中治療師已經(jīng)有所發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行過詢問，患者表示自己能控制自己的想法，治療師從主觀和客觀條件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，患者確實有足夠的自控行為，所以治療師決定先處理患者的性心理障礙，然后再處理患者的強迫傷人和自傷意念。

患者在第7次治療時身穿女性褲子來治療室，治療師認(rèn)為患者這是在測試治療師的態(tài)度，在此，治療師完全保持了中立性的態(tài)度，并建議患者咨詢其同事的意見，患者在第8次訪談時說他的同事都說這件衣服女性穿了好看，男性穿不好看，從此患者沒有再穿過女性衣服來治療室。

從第9～17次治療主要是針對患者的自傷和傷人的想法進(jìn)行干預(yù)。治療師發(fā)現(xiàn)，患者的傷人想法大部分都是針對給他幫助和將要給他幫助的人，對待陌生人和普通同事很少會有這種想法，對此治療師分析，患者潛意識層面形成了一種固結(jié)的信念，就是任何想幫助他的人其實都是另有目的的，都是另有所圖，而在一些別人幫助他的時候可能方式或者語氣并不是很客觀和真誠，那么這樣的經(jīng)歷就一次又一次的證明他這種信念，再加之他從小被人欺負(fù)的經(jīng)歷使他一直壓抑了自己的憤怒，因此遇到這種情況的時候，他的腦中就會自然冒出由憤怒轉(zhuǎn)化的傷人想法，而另一方面他其實明白不應(yīng)該有傷害想幫助他的人的想法，隨著道德感的增強，這種意識越來越清晰，所以他為有想傷害別人的想法而自責(zé)，自責(zé)轉(zhuǎn)化成自毀信念。

在動力學(xué)傾聽的基礎(chǔ)上，治療師和患者一起探討了他的這種病態(tài)矛盾信念，對核心的失效關(guān)系模式進(jìn)行分析后，治療師著重針對患者的病態(tài)信念進(jìn)行了認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)，讓患者意識到一個人是可以有不好的想法的，可以有不完美的存在，患者以前一直能控制自己的不好想法，現(xiàn)在可以試著逐漸放松自己，允許不好想法的存在，只要從根本上接受了自己，接受了自己的優(yōu)點與缺點，困擾自然會慢慢消失。在第17次治療中患者已經(jīng)能慢慢形成一種包容的心態(tài)，包容別人和自己的不完美。

2.4 開放性結(jié)束階段 在第18～20次治療中，患者報告已經(jīng)不再買女性衣物和嘗試偷窺女性，患者的自傷和傷人想法也基本沒有了。在最后的訪談中患者已經(jīng)不再傾訴自己的困擾，患者試圖尋找新的話題和治療師進(jìn)行探討。對此，治療師告訴患者，患者的心理障礙已經(jīng)基本康復(fù)了，治療師在保證患者以后若有需要任何時候都可以再來的情況下和患者一起結(jié)束了治療。

3 討論

心理治療作為精神疾病的有效治療方式已經(jīng)有一百多年的歷史［3］，徐華楨等［4］從基因角度論述了心理治療的有效性，提出DNA甲基化的可逆轉(zhuǎn)性是心理治療有效性的生理學(xué)證據(jù)［5］。

短程心理治療的基本原理是在較短時間或者限定時間內(nèi)達(dá)到有限的目標(biāo)，短程心理治療應(yīng)該是焦點解決的治療。研究認(rèn)為［1］，25次治療是短程心理治療的上限。該例中治療師利用短程心理動力學(xué)心理治療著重解決患者的性心理障礙和強迫思維障礙，試圖通過盡快探析到患者核心的病態(tài)信念和失效的關(guān)系模式，并沒有試圖使患者的人格得到根本的改變，而這一點恰巧是長程的精神分析取向的心理治療所期望達(dá)到的目標(biāo)。研究證明［6］，在短程治療中，越能迅速地洞悉與揭示來訪者的病態(tài)信念，就越能快速地促成來訪者的領(lǐng)悟與改變，對有時限的動力性治療來說，目前大多數(shù)都反復(fù)強調(diào)對來訪者核心關(guān)系動力學(xué)意義的理解。

性心理障礙患者的心理治療方法有很多種，有些治療師傾向于采用認(rèn)知療法和厭惡療法等來引導(dǎo)患者進(jìn)行正常的性能量的宣泄，有些則強調(diào)探討癥狀產(chǎn)生的原因，以免新的替代性癥狀再次產(chǎn)生。該患者的性心理相關(guān)癥狀不僅僅是性能量宣泄方式的不正常，該例患者并沒有出現(xiàn)性心理固著，而是性宣泄方式一直在改變，不變的是他的宣泄方式一直是不被道德和倫理所接受的，甚至不被自己的超我所接受，經(jīng)過心理動力學(xué)探析發(fā)現(xiàn)患者的異常性宣泄方式除了有性本能的滿足外，還能滿足患者壓抑的憤怒的宣泄和獲得關(guān)注。除了生理的需要，憤怒的無法宣泄和關(guān)注的沒有獲得也是患者性心理障礙產(chǎn)生的重要原因。患者的強迫性自傷意念與患者的異常性心理宣泄方式息息相關(guān)，因為自己的超我對自己的異常性心理宣泄方式不滿意導(dǎo)致了患者的低自尊、自傷意念。精神分析創(chuàng)立者弗洛伊德認(rèn)為，癥狀是內(nèi)驅(qū)力的替代性滿足，當(dāng)潛意識的內(nèi)容意識化后，癥狀就不再有存在的意義。動力學(xué)心理治療師Paul A.Dewald認(rèn)為潛意識的探究固然重要，但是動力學(xué)支持往往更具有治療意義［7］。

為了避免動力學(xué)短程治療結(jié)束所造成的負(fù)面影響，治療師可以采取開放式結(jié)束的方式，即告知患者日后在有需求時，仍可以隨時來找治療師［5］。這樣看來，對動力學(xué)短程治療來說，開放式結(jié)束不僅僅是一個較溫和的分離方式，同時也具有動力學(xué)的治療意義［8］。該例使用了開放性結(jié)束技術(shù)，結(jié)束階段患者沒有明顯的分離焦慮，建議實施短程動力學(xué)治療技術(shù)的治療師使用。