陳瑞霞，石繼明，謝繼青，孫成春

靜脈用藥調(diào)配中心 （簡稱靜配中心，PIVAS）是由專業(yè)技術(shù)人員在潔凈的環(huán)境中，將原來分散在各病區(qū)調(diào)配的靜脈用藥（包括全腸外營養(yǎng)液、細胞毒性藥物和抗菌藥物等）嚴格按照無菌操作進行集中調(diào)配的部門［1］。由于靜配中心要負責醫(yī)院所有長期醫(yī)囑及臨時全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物的配置，工作量較大，流程煩瑣，每種藥物必須拆包到單包裝，特別在運輸入庫、儲存、上架、拆零、擺藥、配置、核對及下送等環(huán)節(jié)，易造成藥品破損［2-6］，如為貴重藥品，則金額損失更大，尤其有些細胞毒性藥物和化學治療藥物對工作人員也會造成傷害。如何降低藥品破損率，減少損失，是PIVAS工作人員的重要任務(wù)之一。筆者采用循環(huán)管理法（PDCA），分析藥物破損的原因，并提出相應(yīng)的改進對策，以減少藥品破損。

循環(huán)管理法分為計劃（Plan），執(zhí)行（Do），檢查（Check），處理（Action）四個階段，通過周而復始地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，做到最大程度地解決問題，達到最大優(yōu)化率。

1 研究內(nèi)容與方法

對筆者所在醫(yī)院PIVAS 2015年—2018年藥品破損的規(guī)格、數(shù)量、金額，破損原因等相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析。利用PDCA管理法改進工作。

2 研究方法

2.1 計劃階段（Plan） 統(tǒng)計2015年為未實施PDCA循環(huán)法之前的破損率，2016年開始實施PDCA循環(huán)法，找出藥品破損原因，對其進行分析，找出有效的整改措施。

2.2 實施階段（Do）

2.2.1 所有藥品的破損率統(tǒng)計 按照破損藥品登記本，對2015年—2018年藥品破損率進行統(tǒng)計。藥品破損率＝藥品破損的數(shù)量 （件數(shù)）/藥品出庫總量（件數(shù)）×100%［3］。 2015 年藥品破損率為 1.20‰，2016年實施PDCA管理法后，破損率為0.41‰，2017年和2018年分別為0.12‰和0.16‰。

2.2.2 不同種類藥品的破損率的比較 對2015年—2018年破損藥品按不同種類藥品 （分安瓿、西林瓶、輸液）金額和數(shù)量進行進一步分析，破損藥品中，安瓿類和西林瓶類較多。2015年安瓿類破損率為66.45‰，西林瓶破損率為30.57‰，大輸液破損率為2.98‰；2016年安瓿類破損率為53.66‰，西林瓶破損率為43.9‰，大輸液破損率為2.44‰；2017

年安瓿類破損率為60‰，西林瓶破損率為35‰，大輸液破損率為5‰；2018年安瓿類破損率為72.55‰，西林瓶破損率為27.45‰，無大輸液破損。

統(tǒng)計結(jié)果表明，有些藥品為易破損藥品，如維生素C注射液、核黃素磷酸鈉注射液、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷酯鈉注射液、進口鹽酸氨溴素注射液等，擺藥各個環(huán)節(jié)都要多加注意?？股厮幬?、細胞毒性藥物的破損雖相對較少，但還是時有發(fā)生，若處理不當，不僅對工作環(huán)境造成污染，同時危害到工作人員，也應(yīng)引起高度重視，應(yīng)嚴格按溢出藥品處理，以減少危害。

2.3 檢查階段（Chack） 2015年，筆者所在醫(yī)院藥品破損總金額為52140.02元，2016年—2018年持續(xù)下降，分別為 26877.62、4971.63、2949.10 元。

2.4 處理階段（Action） 自從配置中心建立以后，用藥的安全性，用藥的規(guī)范性，輸液的質(zhì)量都有了很好的保障。在帶來方便的同時，由于集中配置，業(yè)務(wù)量大，破損量也是不斷增高。通過運用PDCA循環(huán)法，很好地降低了藥品破損數(shù)量，減少了科室經(jīng)濟損失。

3 藥品破損的原因分析

3.1 藥品的原因 藥品本身為安瓿和西林瓶。安瓿要比西林瓶玻璃薄，更易碎。

3.2 人員的原因 （1）上藥時，上架破損是從二級庫取藥時，藥架過高，藥品品種較零散，拿藥時發(fā)生傾斜易滑脫摔碎。（2）拆藥時，進口藥物單包裝密封較好，不易拆開，拆藥時用力甩出藥品，易摔碎；安瓿類拆出包裝時，內(nèi)有5支1盒，有時拆藥動作快，藥盒拿反，藥品未在托盤內(nèi)，容易摔碎；拆整箱脂肪乳時，包裝過于簡單，用刀劃開時用力過大，劃的過深容易把袋內(nèi)脂肪乳劃破，如脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液1 L袋；20%甘露醇注射液冬天溫度低，袋內(nèi)結(jié)晶，上架時袋內(nèi)結(jié)晶扎破包裝袋。（3）擺藥時，先按照總醫(yī)囑單雙人核對擺藥，再分科室擺藥，每個環(huán)節(jié)均需雙人核對，拿藥品種類過多，每個擺藥筐內(nèi)放置品種過多，中間環(huán)節(jié)人員多，排藥時間緊，每人負責的科室較多，忙亂中容易摔碎藥物，傳遞藥物時精力不集中，藥物容易滑落摔碎；拆零太多，拿藥時一次性抓取過多的數(shù)量，安瓿容易從指縫間掉落，造成破損。（4）配置時，工作人員掰安瓿的手法不正確或用力不當，將藥品捏碎或不慎摔碎是配制過程中發(fā)生破損的主要原因；難溶藥物（注射用哌拉西林它唑巴坦鈉3.375 g、注射用谷胱甘肽1.8 g等）震蕩時，從震蕩器中脫落破損。（5）成品輸液配置完成后，經(jīng)打包人員雙人核對后裝箱下送，裝箱時人員負責科室多，時間緊，單只藥品多，放置較亂，易壓碎。（6）下送到科室，與臨床護士交接時，臨床護士從送藥盒內(nèi)取出打包針劑時邊看出庫單邊拿藥邊核對，不看放置區(qū)域易發(fā)生破損；個別科室清場不徹底，安瓿碎屑扎破液體袋，引發(fā)破損。

4 改進措施

由于靜配中心的藥品管理有其特殊性，配置過程需全部拆零，并存在輸液加藥配置等流程，故筆者將降低藥品破損率作為藥品管理的重點，采取了一系列整改措施，爭取把每一個可控環(huán)節(jié)的藥品破損率降到最低。

4.1 針對藥品原包裝的破損 藥品驗收入庫時，安瓿瓶的驗收，一定要驗收至最小包裝，發(fā)現(xiàn)原裝不合格的藥品及時向藥庫工作人員反映，與廠家聯(lián)系，及時更換。如是安瓿問題要改進安瓿質(zhì)量或改換包裝，保障藥品的安全；如是運輸搬卸問題，告知搬運工人加強責任心，輕裝輕卸。另外拆零藥品做易破損標識，要求各個環(huán)節(jié)都要注意，輕拿輕放。

4.2 針對人為原因的破損 加強工作人員的崗前培訓［5］，提高工作人員的責任意識，及時糾正因為工作態(tài)度不端正導致藥品破損的行為，同時加強相關(guān)藥學職業(yè)理念教育，及時規(guī)范配置人員操作手法等。（1）針對上架拆藥發(fā)生破損。根據(jù)人員分組負責藥架，責任明確到個人，同時破損后及時記錄，第二日交班時公示、講評。拆藥品外包裝時不要用力甩；劃外包裝時動作要輕柔，個別藥品如脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液（1 L）設(shè)明顯標識，以免劃破內(nèi)包裝；拆零不要過多，根據(jù)前一天的出庫量定基數(shù)，高位藥品，放藥時不要太滿；拿藥時，貨架過高，為保證藥品安全，先平端，保證藥品不會外溢；拆藥時分清包裝正反面，輕拿輕放，拆藥結(jié)束，包裝盒丟棄時要壓扁檢查，再次確認無漏藥。（2）針對擺藥核對時的破損。擺藥時雙人核對，易碎的藥品單獨放置收納盒，減少與其他藥品的碰撞；取安瓿時盡量帶外包裝，擺放時盡量單獨裝盒放置。（3）針對配置破損的措施。嚴格按照操作規(guī)程操作，加強技術(shù)人員崗前培訓，規(guī)范藥品調(diào)配過程中的操作，提高工作人員的責任意識；規(guī)范掰安瓿的手法，有助于減少藥品破損率［4］；在配制藥品時，選擇側(cè)孔的空針［5］注入溶液不宜過多，以免用力過猛內(nèi)壓過大將瓶底沖破；需震蕩的藥物，用振蕩器時先調(diào)整好藥品位置，防止藥品滑落摔碎，嚴格控制藥物在振蕩器上振蕩的時間，振蕩完成后及時取下；配置完成后將液體袋內(nèi)的多余空氣抽出；細胞毒性藥物配置時液體內(nèi)加入藥物數(shù)量過多時，固定好針頭處，也可以中間更換注射器，避免污染和浪費藥液。每次配置結(jié)束后要徹底清場。（4）針對打包分科時破損的措施。打包人員在分科室時不允許遠距離拋擲；配置好將液體袋內(nèi)的多余液體抽出，從配置艙內(nèi)傳出或打包時藥筐內(nèi)藥袋擺放遵循上輕下重的原則，同時避免擺放藥袋過多造成擠壓破碎；擺放時要將已配置液體整齊擺放在送藥箱內(nèi)，空包液體放置在最下層，從而減少過度擠壓造成的漏液［8］。（5）針對下送過程的破損。選擇合適容器；藥箱內(nèi)避免擺放藥袋過多；下送路途中避免推車速度過快，減少震蕩。（6）針對成品輸液下發(fā)到科室發(fā)生的破損。要求配送人員盡到提醒的義務(wù)，并要求科室破損在藥品送到半小時之內(nèi)反饋，超時不予受理，也增強了臨床護士的責任心，有效減少這一環(huán)節(jié)的破損。（7）針對盤點時的破損。盤點前先整理藥品，排列有序，減少拆零，有效減少破損。

筆者所在醫(yī)院靜配中心運用PDCA循環(huán)法成功將藥品破損率從2015年的1.2‰降至2018年的0.16‰，效果明顯。下一步將把減少藥品破損率作為科室質(zhì)控項目的一個重要方面，不斷改進和完善，取得更全面的優(yōu)化效果。