肖甜，金環(huán)，宋文君，王瓊，肖敏，馮軍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院保健樓五樓，湖北 武漢430000）

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)是在胃鏡引導(dǎo)下， 經(jīng)皮下穿刺植入胃造瘺管， 以支撐因各種原因無法經(jīng)口進(jìn)食， 但腸胃功能正常且長(zhǎng)期需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來滿足生理需求的患者[1]。 臨床上除了需要對(duì)造瘺口及營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行護(hù)理外，造瘺管道的護(hù)理也至關(guān)重要。傳統(tǒng)胃造瘺管經(jīng)紗布包裹， 采用3 M 膠布直接與皮膚粘連，利用腰帶將胃造瘺管固定于患者腹部，腰帶透氣性差，腹部壓力增加，直接與皮膚接觸，影響患者的舒適度[2]，并且腰帶易松脫導(dǎo)致胃造瘺管脫管。 基于傳統(tǒng)胃造瘺腹帶的以上缺點(diǎn)， 為提高胃造瘺術(shù)患者在術(shù)后護(hù)理過程中的體驗(yàn)， 自制了一種胃造瘺管腹袋，可將胃造瘺管完全固定于腹袋中，能有效降低造瘺管非計(jì)劃性拔管率，提升患者舒適度，減少皮膚問題的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單便捷，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 胃造瘺管腹袋的制作

胃造瘺管腹袋主體由導(dǎo)管袋和加寬彈力帶組成。導(dǎo)管袋用于固定胃造瘺管，防止胃造瘺管外露造成污染，加寬彈力帶用于固定導(dǎo)管袋，使用中將胃造瘺管固定于導(dǎo)管袋中間，再通過加寬彈力帶固定導(dǎo)管袋來完成胃造瘺管的固定。 導(dǎo)管袋底層和上層采用加厚棉布制作，導(dǎo)管袋的底層和上層在下方采用固定縫接，上層棉布（長(zhǎng)15 cm，寬14 cm）可折疊，底層棉布（長(zhǎng)15 cm,寬14 cm）中間設(shè)計(jì)有8 cm 長(zhǎng)直線開口，造瘺管可從底部直線開口處穿入導(dǎo)管袋。 在導(dǎo)管袋的上部、左部、右部，分別設(shè)計(jì)3 處魔術(shù)貼,長(zhǎng)10 cm,寬1.5 cm,其中底層棉布縫制鉤面，上層棉布縫制毛面。 加寬彈力帶采用彈力棉布制作，并與導(dǎo)管袋底層加厚棉布采用固定縫線連接,分小、中、大號(hào)，針對(duì)不同體型人群采用閉合設(shè)計(jì)，松緊適宜。 見圖1。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料 選取2014 年4 月—2018 年3 月我院胃造瘺術(shù)后患者156 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)胃造瘺術(shù)患者；（2）年齡≥18 歲；（3）思維意識(shí)正常，無精神障礙；（4）肢體活動(dòng)正常；（5）知曉并同意參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官嚴(yán)重功能障礙性疾病（2）肢體皮膚出現(xiàn)水皰、皮炎、壓瘡；（3）存在神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者分為對(duì)照組與觀察組各78 例。對(duì)照組男68 例，女 10 例，年齡 45～89（73.10±4.12）歲；觀察組男性60 例，女性 18 例，年齡 51～91（74.80±4.34）歲。 2 組患者年齡、性別、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），具有可比性。

2.2 干預(yù)方法

2.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)腰帶進(jìn)行固定， 胃造瘺管經(jīng)紗布包裹，采用3 M 膠布直接與皮膚粘連，利用腰帶將胃造瘺管固定于患者腹部。

2.2.2 觀察組 采用自制胃造瘺管腹袋進(jìn)行固定。使用胃造瘺管腹帶時(shí)可根據(jù)患者的體型， 選擇大、中、小號(hào)合適的型號(hào)，避免腹袋與體型不符造成非計(jì)劃性拔管，給患者帶來不必要的痛苦。患者坐起或臥床將腹袋從頭部向下穿于腹部， 造瘺管從下層加厚棉布開口處穿過放置于導(dǎo)管袋中， 將造瘺管螺旋式盤于口袋中央，避免胃造瘺管在腹袋中打折，利用魔術(shù)貼的作用將造瘺管固定于導(dǎo)管袋中。

2.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法 （1）非計(jì)劃性拔管發(fā)生例數(shù)。 非計(jì)劃性拔管率按國(guó)際上主要的統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[3]：某時(shí)間段內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃性拔管的患者數(shù)/該時(shí)間段內(nèi)接受置管的患者數(shù)×100%， 考慮到經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺管置入后，患者都需要長(zhǎng)期使用，甚至需要終生置管， 患者置管時(shí)間長(zhǎng)短直接關(guān)系到到非計(jì)劃性拔管事件發(fā)生的概率， 本研究中患者置管統(tǒng)計(jì)周期時(shí)長(zhǎng)為6 個(gè)月。 本院建立了非計(jì)劃性拔管信息管理系統(tǒng)[4]，住院期間每一起患者的非計(jì)劃性拔管事件均需由當(dāng)班護(hù)士錄入系統(tǒng)， 詳細(xì)記錄患者相關(guān)個(gè)人信息及非計(jì)劃性拔管時(shí)間、原因、類型等，出院患者每月安排隨訪， 詢問記錄非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生情況，并錄入系統(tǒng)。（2）患者舒適度評(píng)價(jià)。采用本院自擬的《胃造瘺管腹袋使用體驗(yàn)舒適度調(diào)查表》進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)患者在日常生活護(hù)理中的感受進(jìn)行評(píng)定，調(diào)查項(xiàng)包括換藥、康復(fù)訓(xùn)練、翻身拍背、如廁、營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)、導(dǎo)管安置6 個(gè)維度的身體感受[5]，每項(xiàng)滿分100分，評(píng)分高于80 分，表明患者感覺較為舒適，該調(diào)查表進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，具有較好的信效度和適用性。患者出院時(shí)填寫對(duì)腹袋使用體驗(yàn)的舒適度調(diào)查表， 根據(jù)患者填寫表格數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)患者使用腹袋的舒適度，由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士將評(píng)分結(jié)果錄入到全院患者出院滿意度調(diào)查管理系統(tǒng)， 由于舒適度評(píng)價(jià)結(jié)果與干預(yù)時(shí)長(zhǎng)關(guān)聯(lián)性不高，因此調(diào)查過程在患者出院時(shí)進(jìn)行。 （3）皮膚情況。主要從造瘺口感染，壓瘡、水皰、過敏性皮炎4 個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比分析， 本院建立了造口傷口皮膚護(hù)理管理系統(tǒng)。若護(hù)理中發(fā)現(xiàn)過敏性皮炎、造瘺口感染問題，告知管床醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)皮膚的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷；若護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)壓瘡、水皰由當(dāng)班責(zé)任護(hù)士根據(jù)壓瘡的分期進(jìn)行判斷， 最后由責(zé)任護(hù)士對(duì)皮膚問題進(jìn)行記錄及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上報(bào)。 本次皮膚問題調(diào)查數(shù)據(jù)來源于本院建立的造口傷口皮膚護(hù)理管理系統(tǒng)，患者置管后開始干預(yù)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)周期時(shí)長(zhǎng)為1個(gè)月。

2.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2.3 結(jié)果

2.3.1 2 組胃造瘺術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較 觀察組患者由于主觀原因、護(hù)理意外、材質(zhì)等其他原因發(fā)生的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組胃造瘺術(shù)后患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率比較（例，%）

2.3.2 2 組胃造瘺術(shù)后患者舒適度比較 觀察組換藥、康復(fù)訓(xùn)練、翻身拍背、如廁、營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)、導(dǎo)管安置6 個(gè)維度的舒適度評(píng)分明顯高于對(duì)照組 （P＜0.05），見表2。

表2 2 組胃造瘺術(shù)后患者舒適度比較(，分)

表2 2 組胃造瘺術(shù)后患者舒適度比較(，分)

組別 n 換藥 康復(fù)訓(xùn)練 翻身拍背 入廁 營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng) 導(dǎo)管安置觀察組 78 80.55±4.22 75.11±4.39 79.34±3.17 78.13±4.19 83.89±3.97 83.51±4.20對(duì)照組 78 64.21±4.57 52.39±5.27 61.42±3.35 61.71±4.60 67.29±4.19 62.71±4.73 t 16.182 20.408 23.942 16.273 17.727 17.353 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3.3 2 組胃造瘺術(shù)后患者發(fā)生皮膚問題比較 觀察組發(fā)生造瘺口感染、壓瘡、水皰、過敏性皮炎等皮膚問題發(fā)生情況明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組胃造瘺術(shù)后患者發(fā)生皮膚問題比較（例，%）

3 討論

3.1 應(yīng)用自制胃造瘺管腹袋能明顯降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率 胃腸外科治療中非計(jì)劃拔管現(xiàn)象較為常見，其中胃管與營(yíng)養(yǎng)管的非計(jì)劃拔管率較高，非計(jì)劃性拔管的主要原因有：患者主觀原因，不能耐受而自行拔管，患者因精神情緒緊張焦慮、躁動(dòng)等[6]，或者因文化程度低，對(duì)導(dǎo)管的重要性不認(rèn)可，性格偏執(zhí)不配合，導(dǎo)致非計(jì)劃拔管；護(hù)理意外，固定方式不規(guī)范，在護(hù)理過程因被動(dòng)牽拉意外拔管，導(dǎo)管材質(zhì)不好或者固定方式不當(dāng)影響患者舒適度， 或因患者汗液浸潤(rùn)使膠布粘連性降低， 患者在活動(dòng)中導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。 自制胃造瘺管腹袋在設(shè)計(jì)時(shí)針對(duì)此類問題進(jìn)行了改進(jìn)，非喂養(yǎng)階段將導(dǎo)管置于導(dǎo)管袋中，在日常生活中不宜觀察到導(dǎo)管的存在， 避免患者長(zhǎng)時(shí)間關(guān)注到外露的導(dǎo)管，讓患者感覺尊嚴(yán)受損，影響患者情緒，導(dǎo)致拔管，且隱私保護(hù)效果較好[7]；自制胃造瘺管腹袋采用加寬彈力帶穿于腹部周身， 加寬彈力帶設(shè)計(jì)有多種規(guī)格，彈力帶采用全閉合式，在使用中選取最適合患者體型的腹帶， 不會(huì)因非閉合式腹帶粘連部位松動(dòng)導(dǎo)致腹袋脫落造成非計(jì)劃拔管， 使用中無需通過膠帶粘連固定，不會(huì)因膠布粘連性降低，導(dǎo)致非計(jì)劃拔管， 且膠布固定在身體皮膚產(chǎn)生膠布痕跡， 清潔膠布痕跡所用的化學(xué)清潔劑對(duì)皮膚會(huì)產(chǎn)生刺激感，導(dǎo)致患者不適而發(fā)生非計(jì)劃性拔管[8]。 表1結(jié)果顯示， 自制胃造瘺管腹袋在臨床使用中的非計(jì)劃拔管率明顯低于傳統(tǒng)腹帶固定方式（P＜0.01）。

3.2 自制胃造瘺管腹袋明顯提高患者佩戴舒適度 傳統(tǒng)的腹帶固定胃造瘺管， 胃造瘺管經(jīng)紗布包裹，采用3 M 膠布直接與皮膚粘連，利用腰帶將胃造瘺管固定于患者腹部，患者會(huì)因?qū)Ч艿闹苯咏佑|、膠帶的粘連拉扯以及透氣性影響舒適度。 自制胃造瘺管腹袋采用優(yōu)質(zhì)棉布縫制，材質(zhì)安全可靠、貼身、舒適、透氣，整個(gè)腹袋固定無任何地方需要通過膠布粘連，避免膠布粘貼牽拉皮膚，增加患者的痛苦。 在喂養(yǎng)時(shí)，傳統(tǒng)腹帶固定需要解開腹帶，撕開膠帶，取下紗布等一系列繁瑣過程，自制腹袋在使用中只需要打開導(dǎo)管袋的魔術(shù)貼，取出導(dǎo)管即可，喂養(yǎng)完成后直接將胃造瘺管盤旋放置于導(dǎo)管袋內(nèi)， 經(jīng)魔術(shù)貼固定導(dǎo)管袋上下層棉布。導(dǎo)管袋便于打開和關(guān)閉，易于護(hù)理，且可完全打開，可隨時(shí)觀察造瘺管的情況，操作簡(jiǎn)單，方便清洗。每個(gè)患者準(zhǔn)備2 個(gè)造瘺口腹帶可交替更換使用，每周在造瘺口換藥后可更換一個(gè)干凈的胃造瘺管口腹袋，若出現(xiàn)污跡可及時(shí)更換，采用含氯消毒液清洗干凈后備用。表2 結(jié)果顯示，自制胃造瘺管腹袋的應(yīng)用有效降低了患者的日常活動(dòng)及護(hù)理過程中的影響，增加了患者舒適度，患者也更樂于配合（P＜0.01）。

3.3 自制胃造瘺管腹袋有效防止患者佩戴時(shí)出現(xiàn)的相關(guān)皮膚問題 有研究表明經(jīng)皮內(nèi)下胃造瘺管口皮膚感染率在 5%～30%[2]。 傳統(tǒng)胃造瘺腰帶透氣性差，直接與皮膚接觸，易導(dǎo)致過敏性皮炎的發(fā)生，傳統(tǒng)胃造瘺腰帶增加腹部壓力，患者易發(fā)生水皰，出汗過多時(shí)可引起造瘺口的感染及壓瘡的發(fā)生。 自制胃造瘺管腹袋在設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮到了造瘺口及周圍皮膚的護(hù)理方便性， 導(dǎo)管袋底層開口有助于造瘺管的取出，并對(duì)造瘺口皮膚進(jìn)行護(hù)理，同時(shí)造瘺管有專用的導(dǎo)管袋， 造瘺管不會(huì)因身體運(yùn)動(dòng)反向牽拉造瘺口內(nèi)的導(dǎo)管造成瘺口松弛滲液， 腹袋設(shè)計(jì)采用松緊適宜的彈力帶固定，避免身體過度壓迫，影響患者呼吸和心肺循環(huán)， 彈力帶透氣性良好， 防止皮膚壓瘡產(chǎn)生； 自制胃造瘺管腹袋與身體皮膚接觸部位均為優(yōu)質(zhì)棉布材料，透氣性良好，避免皮膚水皰產(chǎn)生，同時(shí)減少過敏性皮炎， 有效防止患者皮膚問題的產(chǎn)生（P＜0.01）。