包延喬，張文俐，邊曉璐，劉芳媺

（三峽大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443000）

2020 年初，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎） 的疫情是在中國(guó)乃至全球的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，該病傳播迅速?gòu)V泛、傳染性強(qiáng)、且目前暫無(wú)特異性治療。這期間，人們常會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理應(yīng)激反應(yīng)，作為奮戰(zhàn)在疾病救治一線的醫(yī)護(hù)人員，心理壓力和身體壓力大、投入工作的時(shí)間緊、休息時(shí)間少，即使他們進(jìn)行了適當(dāng)?shù)姆婪?，依然承受了巨大的心理壓力[1]。 武漢協(xié)和醫(yī)院的徐明川等對(duì)首批抗擊新型冠狀病毒感染肺炎的臨床一線支援護(hù)士的心理狀況調(diào)查結(jié)果表明： 大部分護(hù)士存在心理應(yīng)激反應(yīng)， 這些心理反應(yīng)會(huì)直接影響其在臨床工作中的狀態(tài)，對(duì)護(hù)士本人及患者的安全造成隱患[2]。 敘事療法是透過(guò)故事敘說(shuō)、問(wèn)題外化、由薄到厚等方法，使人變得更自主、更有動(dòng)力[3]。 當(dāng)前敘事護(hù)理研究熱點(diǎn)主要集中于敘事護(hù)理教育以及精神疾病患者、 腫瘤患者、老年患者、癡呆患者的護(hù)理，其他方向的敘事護(hù)理研究相對(duì)不足[4]。筆者所在醫(yī)院始建于1879 年，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)為一體的國(guó)家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院， 在此次新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后， 我院作為宜昌市發(fā)熱門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)及排除疑似病例治療觀察院區(qū)參與疫情的防治。 2020 年1 月29日以來(lái)， 本醫(yī)院從各病區(qū)抽調(diào)護(hù)士進(jìn)入抗擊新型冠狀病毒肺炎一線支援， 本研究將敘事護(hù)理引入到一線護(hù)士的心理干預(yù)中，減輕了其負(fù)性心理癥狀水平，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

整體選取我院 2020 年 1 月 29 日—2 月 7 日在抗擊新型冠狀病毒肺炎一線崗位的護(hù)士45 名作為研究對(duì)象。 其中，男 11 名，女 34 名。 年齡：25～35 歲35 名，36～45 歲 9 名，46～55 歲 1 名。 學(xué)歷： 大專(zhuān) 3名，本科 42 名。 工齡：＜10 年 26 名，10～20 年 17 名，＞20 年 2 名。 職稱(chēng)：初級(jí) 23 名，中級(jí) 19 名，副高級(jí) 3名，婚姻:未婚21 名,已婚離異或喪偶24 名；有子女22 名，無(wú)子女 23 名。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 通過(guò)一線護(hù)士工作微信群介紹調(diào)查目的和意義，征得成員同意后，線上指導(dǎo)完成問(wèn)卷星的問(wèn)卷調(diào)查。 通過(guò)電話或微信語(yǔ)音進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，每周 2 次。 實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù) 2 周。 干預(yù)結(jié)束再次問(wèn)卷星進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

2.2 調(diào)查工具 采用癥狀自評(píng)量表（Symptom Checklist 90, SCL-90），含 90 個(gè)項(xiàng)目，9 個(gè)癥狀因子（軀體化、人際關(guān)系、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、強(qiáng)迫、精神病性），采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，從沒(méi)有～嚴(yán)重按 1～5 級(jí)評(píng)分。 總分 90～450 分，分值越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重，總分超過(guò) 160 分或陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)超過(guò)43 項(xiàng)或任一因子分超過(guò)2 分篩查為陽(yáng)性[6]。 此量表在本研究中的 Cronbach α 為 0.85。

2.3 敘事護(hù)理干預(yù)

2.3.1 敘事護(hù)理實(shí)施者 由 2 名副主任護(hù)理、1 名主管護(hù)師組成敘事護(hù)理小組。 3 名成員分別為呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、呼吸專(zhuān)科護(hù)士，年資為工作 20 年、10 年、22 年，均從事護(hù)理管理工作，工作時(shí)間相對(duì)集中，方便敘事護(hù)理實(shí)施。 均于2018 年10 月接受敘事護(hù)理專(zhuān)家的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)行3個(gè)月理論學(xué)習(xí)，對(duì)86 例患者開(kāi)展了8 個(gè)月的敘事護(hù)理實(shí)踐（共86 例患者）。

2.3.2 時(shí)間安排 本組一線護(hù)士每天上班時(shí)間為8 h，分4 h 為節(jié)段上班。 提前了解其排班規(guī)律安排敘事護(hù)理的時(shí)間。 本組護(hù)士排班班型有3 種， 分別是責(zé)1班 8:00-12:00/20:00-24:00，責(zé) 2 班 12：00-16:00/00:00-4:00，責(zé) 3 班 16:00-20：00/4：00-8：00。 確定責(zé) 1 班的干預(yù)時(shí)間為15：00-17:00，責(zé)2 班干預(yù)時(shí)間為18：00-20：00，責(zé) 3 班干預(yù)時(shí)間為 10：00-12：00。 3 名成員分工，根據(jù)護(hù)士的時(shí)間，以及自己的工作時(shí)間安排干預(yù)。干預(yù)頻率每周2 次，每次20 min 左右，干預(yù)周期2 周（2 月 8-21 日）。

2.3.3 評(píng)估護(hù)士心理癥狀 干預(yù)前， 對(duì)護(hù)士進(jìn)行首次SCL-90 評(píng)估，根據(jù)每名護(hù)士首次SCL-90 評(píng)估結(jié)果，針對(duì)較多存在的焦慮、恐怖、人際關(guān)系敏感等心理癥狀，作為干預(yù)切入點(diǎn)。 見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前護(hù)士SCL-90 因子分≥2 分的分布（n=45）

2.3.4 敘事護(hù)理實(shí)施方案

2.3.4.1 干預(yù)方式 選擇相對(duì)安靜的辦公室或者酒店，在與護(hù)士預(yù)約好的時(shí)間段（10：00-12：00，15：00-17:00，18：00-20：00）實(shí)施電話或微信語(yǔ)音的談話干預(yù)。 呼叫撥通后，征得對(duì)方同意，打開(kāi)手機(jī)錄音功能對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，訪談結(jié)束后將錄音整理成文字。

2.3.4.2 干預(yù)理念 （1）時(shí)刻秉持外化的理念，人不是問(wèn)題， 新型冠狀病毒肺炎疫情才是問(wèn)題。 在疫情中，面對(duì)生命安全的威脅，表現(xiàn)出任何情緒都可以理解，無(wú)論對(duì)方呈現(xiàn)任何情緒及行為，都帶著外化的理念傾聽(tīng)。（2）充分的傾聽(tīng)和了解后，真誠(chéng)地詢(xún)問(wèn)，詳細(xì)了解護(hù)士的困難和痛苦， 挖掘護(hù)士行為背后自己所在乎和珍惜的東西。（3）詳細(xì)詢(xún)問(wèn)護(hù)士采取的行動(dòng)和策略，提煉出行為背后的價(jià)值和能力。 （4）深入探索情緒背后的價(jià)值和意義，讓護(hù)士感受情緒，探尋其需求和期待，讓其看到情緒背后真正所在意的東西，降低情緒對(duì)其自身的影響， 進(jìn)一步提出要采取的行動(dòng)和具體行動(dòng)。（5）進(jìn)行未來(lái)生活藍(lán)圖規(guī)劃，正向引導(dǎo)。疫情終將成為過(guò)去， 護(hù)士是自身故事的選擇者和主宰者，引導(dǎo)其認(rèn)識(shí)到他們的付出與選擇對(duì)自己、家人和社會(huì)的現(xiàn)在、未來(lái)的積極的價(jià)值和意義。例如：“在這次疫情抗戰(zhàn)中， 你覺(jué)得像你一樣在奔赴一線的護(hù)士群體是個(gè)什么樣的角色？”“在抗擊疫情的工作中，你發(fā)現(xiàn)了自己什么能力是之前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的？ ”“你的家人是如何看待在一線工作的你？ ”等。 從護(hù)士敘事過(guò)程中找出有價(jià)值的地方給予肯定。

2.3.4.3 干預(yù)方案 干預(yù)期間，良好的社會(huì)支持（如提升一線待遇、生活上的照顧、正面宣傳等）與干預(yù)實(shí)施同步存在。訪談提綱見(jiàn)表2。敘事訪談?dòng)涗浭纠?jiàn)表3。

表2 敘事護(hù)理訪談提綱

續(xù)表2

表3 訪談?dòng)涗浭纠?/p>

續(xù)表3

2.4 效果評(píng)價(jià) 干預(yù)前后進(jìn)行SCL-90 評(píng)分， 比較得分差異。整理、描述、觀察護(hù)士的情緒、行為、意志、生活狀態(tài)、精神等方面的變化。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及配對(duì)t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

干預(yù)前，本組護(hù)士SCL-90 評(píng)估顯示，大部分一線護(hù)士存在陽(yáng)性因子癥狀，主要為焦慮、恐怖、人際關(guān)系敏感癥狀，人數(shù)分別是82%、71%、42%。 整理訪談?dòng)涗涳@示，本組護(hù)士對(duì)問(wèn)題進(jìn)行命名中，用形容情緒的詞命名有23 名，如焦慮、不知所措、抑郁、恐怖、恐懼、煩悶、煩躁、壓抑、沉重、崩潰等；直接用到“病毒”命名有9 名，如病毒、冠狀病毒、該死的病毒等；用比喻命名有8 名，如打不死的妖怪、黑暗之神、黑色城堡、迷霧、大石頭等；用動(dòng)物類(lèi)命名有5 名，如老虎、恐龍、跳蚤、亂竄的怪獸等。本組護(hù)士提到最多的問(wèn)題是：工作負(fù)荷較重，防護(hù)要求嚴(yán)格，生理心理負(fù)荷重，睡眠質(zhì)量差，擔(dān)心自己或家人被感染，對(duì)疫情結(jié)束時(shí)間不確定而焦慮、恐懼等。 經(jīng)過(guò)談話，在結(jié)束談話前，能逐漸感受到受訪護(hù)士情緒的轉(zhuǎn)變，語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)的變化， 在談到家人或同事眼中的自己時(shí)情緒由低落轉(zhuǎn)為朝氣蓬勃，談到對(duì)未來(lái)的規(guī)劃時(shí)，心態(tài)轉(zhuǎn)為積極，對(duì)未來(lái)恢復(fù)信心、希望和期待。

干預(yù)2 周，共進(jìn)行了180 次訪談，每名護(hù)士每周訪談2 次。 干預(yù)后，本組護(hù)士SCL-90 總分、因子分較干預(yù)前降低，尤其是焦慮、恐怖、人際關(guān)系敏感3個(gè)因子分在干預(yù)后顯著降低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 或 P<0.001）。 見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后新冠肺炎病區(qū)護(hù)士SCL-90 評(píng)分比較（n=45，，分）

表4 干預(yù)前后新冠肺炎病區(qū)護(hù)士SCL-90 評(píng)分比較（n=45，，分）

項(xiàng)目 總分 軀體化 強(qiáng)迫 人際關(guān)系敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病性干預(yù)前 151.34±51.54 20.01±5.42 21.06±6.58 23.85±6.72 15.32±5.34 27.63±6.47 10.86±3.69 25.36±5.64 14.22±5.48 9.42±3.35干預(yù)后 106.69±32.22 14.26±5.87 15.45±6.23 16.74±6.36 9.35±4.19 15.33±4.54 4.55±2.27 16.98±2.85 8.75±4.19 4.18±1.76 t 5.469 3.612 2.107 3.104 3.511 3.216 5.513 2.737 4.018 5.989 P <0.001 0.001 0.017 0.009 0.013 0.009 <0.001 0.017 0.001 <0.001

4 討論

4.1 新冠肺炎病區(qū)工作的護(hù)士82%存在焦慮、71%存在恐懼癥狀 從表1 的首次SCL-90 評(píng)估可見(jiàn)，本組護(hù)士主要存在焦慮、恐懼、人際關(guān)系敏感癥狀，占總?cè)藬?shù)的82%、71%、42%。 主要涉及工作負(fù)荷較重，防護(hù)要求嚴(yán)格，生理心理負(fù)荷重，擔(dān)心自己或家人被感染，對(duì)疫情結(jié)束時(shí)間不確定等原因。 此外，在敘事訪談中發(fā)現(xiàn)， 一線護(hù)士心理應(yīng)激反應(yīng)主要是由于此次疫情感染人數(shù)較多，目前暫無(wú)特效治療藥物，部分其他醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員被感染，更加重了其焦慮、恐怖心理；加上本組大多數(shù)一線護(hù)士應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件經(jīng)驗(yàn)較少，雖然排班工作時(shí)間每天8 h，但由于防護(hù)嚴(yán)格，提前準(zhǔn)備工作及穿脫防護(hù)用品的時(shí)間加起來(lái)遠(yuǎn)超過(guò)8 h，且工作負(fù)荷大，造成了身體壓力大、工作壓力增大。 新冠肺炎如此快的傳播速度，引起了一線護(hù)士的強(qiáng)迫、恐怖心理反應(yīng)，對(duì)公共場(chǎng)所、可疑人群以及疫情相關(guān)資訊產(chǎn)生恐懼心理，加之防護(hù)物資的缺乏和疾病的不確定性，使得醫(yī)護(hù)人員更加焦慮。

4.2 敘事護(hù)理干預(yù)能有效改善新冠肺炎病區(qū)工作的護(hù)士心理癥狀 本研究按照敘事療法的故事敘說(shuō)、問(wèn)題外化、由薄到厚等方法，綜合運(yùn)用外化、解構(gòu)、改寫(xiě)的核心技術(shù)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)，根據(jù)研究對(duì)象的情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整， 確保干預(yù)對(duì)象徹底宣泄情緒，并給予積極正向引導(dǎo)。實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù)后，本組護(hù)士的焦慮、恐怖、人際關(guān)系敏感癥狀顯著改善，因子分比干預(yù)前明顯降低，SCL-90 總分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 或P<0.01），表明敘事護(hù)理干預(yù)可改善新冠肺炎病區(qū)一線護(hù)士的心理癥狀。敘事揭示的不僅是生理層面的痛苦，更是心理層面的困擾，如焦慮、抑郁、軀體化、強(qiáng)迫等。 在談話過(guò)程中，傾聽(tīng)者與敘述者是合作的關(guān)系，通過(guò)綜合運(yùn)用外化、解構(gòu)、改寫(xiě)、外部見(jiàn)證人、治療文件5 個(gè)核心技術(shù)，來(lái)引導(dǎo)傾述者說(shuō)出自己的故事，幫助其重建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，發(fā)掘自身潛在力量，發(fā)現(xiàn)事件的衍生意義， 從而自己幫助自己走出困境。 大力推行敘事護(hù)理，不僅為受病痛折磨的患者提供服務(wù)，更為承受巨大壓力、受心理問(wèn)題困擾的護(hù)士提供幫助。通過(guò)提升護(hù)士身心健康水平，達(dá)到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)患者早日康復(fù)的目的[7]。