王娟玲

摘 要：病理檔案作為病歷檔案的重要組成部分，其管理工作是醫(yī)院綜合水平的一個(gè)衡量點(diǎn)，但是由于病理資料的特殊性，實(shí)際工作中存在管理混亂隨意、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題，本文就病理檔案管理中存在的實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，提出幾條能夠有效提高各級(jí)醫(yī)院病理檔案管理水平的策略。

關(guān)鍵詞：病理檔案;優(yōu)化管理;策略

病理檔案指病理科各類登記本、申請(qǐng)單及報(bào)告單存根（外檢、尸檢、移植、細(xì)胞學(xué)、TCT、會(huì)診、快速冰凍切片、免疫組化、特染/重切/深切醫(yī)囑）等文字資料性檔案 （含電子信息資料），尸檢、外檢和移植的病理蠟塊、切片，教學(xué)、科研用的大體病理標(biāo)本，以及尚在保存期限內(nèi)的尸檢、外檢和移植的病理大體標(biāo)本等非文字性資料，數(shù)量大、類目多、專業(yè)性強(qiáng)。病理檔案是醫(yī)生做出臨床診斷的重要依據(jù)，是醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研的重要資源，也是解決醫(yī)療糾紛的有力證據(jù)，因此各級(jí)醫(yī)院都應(yīng)認(rèn)識(shí)到病理檔案管理的重要性，提高對(duì)病理檔案的重視度。由于病理檔案本身的復(fù)雜性，其管理一直是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的難點(diǎn)，也是醫(yī)院檔案管理中的亟待解決的問題之一。

一、病理檔案管理中存在的問題

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)步發(fā)展，尤其是醫(yī)療保障制度的不斷完善，越來越多居民實(shí)現(xiàn)了“有病敢醫(yī)、有病能醫(yī)”，這是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的可喜進(jìn)步，但也帶來了醫(yī)院病歷資料數(shù)量的爆炸式增長，給醫(yī)院的病歷檔案管理工作帶來困難。

病理資料是病歷資料的一個(gè)重要部分，有其特殊性，不僅要考慮建檔歸檔方式、保存年限、調(diào)用方式、隱私性原則等常規(guī)性問題，還要考慮玻片、蠟塊等非文字性資料的高質(zhì)量保存等特殊問題。目前實(shí)際工作中存在的問題主要有以下幾點(diǎn)：一是各級(jí)醫(yī)院、尤其是基層醫(yī)院的病理檔案管理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)，甚至缺乏專門的病理檔案室及配套人才隊(duì)伍;二是病理檔案管理工作的意義被普遍輕視，實(shí)際管理工作缺乏完整的框架;三是病理檔案的社會(huì)效用不能被正確認(rèn)識(shí)，因而很多病理檔案重“建”輕“用”，甚至只“建”不“用”。

二、優(yōu)化管理的相關(guān)策略

1. 制定行業(yè)規(guī)范

由于病理檔案專業(yè)性、特殊性、時(shí)效性等問題，許多醫(yī)院對(duì)病理檔案的管理并未完全納入醫(yī)院檔案管理中，而是由各個(gè)科室自己負(fù)責(zé)，造成了很大的隨意性，不利于各科室之間的溝通和醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理。

首先，在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)，包括臨床醫(yī)生、病理技師、檔案管理人員、醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管人員等相關(guān)人員應(yīng)該就病理資料的建立、保存、調(diào)用、銷毀管理的具體工作中遇到的問題進(jìn)行討論，在國家相關(guān)政策的指導(dǎo)下，制定出一套合理的管理辦法。其次，在各醫(yī)院內(nèi)部，根據(jù)醫(yī)院定位、國家標(biāo)準(zhǔn)等具體情況，加入本院特色，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)做適當(dāng)修改。一套行之有效的行業(yè)規(guī)范將在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理檔案管理的實(shí)際工作中發(fā)揮重要作用，對(duì)于加快整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的建設(shè)具有重要意義。

2.標(biāo)準(zhǔn)化檔案管理流程

（1）檔案建立

病理資料的獲得是病理檔案建立的首要工作。首先，是文字資料，在填寫申請(qǐng)單時(shí)醫(yī)生應(yīng)注意規(guī)范，杜絕筆記潦草難以辨認(rèn)、語言隨意不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，病理技師拿到申請(qǐng)單后要先對(duì)申請(qǐng)單內(nèi)容做檢查，對(duì)于不合格的申請(qǐng)單拒絕接受。醫(yī)生和病理技師二者互相監(jiān)督、加強(qiáng)交流，共同推進(jìn)病理檔案標(biāo)準(zhǔn)化工作。其次，是切片、蠟塊、影像等非文字性資料，這主要考察臨床技師的專業(yè)素養(yǎng)。對(duì)其質(zhì)量做定性描述，形成文字性資料指導(dǎo)技師工作，并建立監(jiān)督檢查制度，對(duì)不合格資料提出批評(píng)，分析原因。

考慮到病理檔案利用的實(shí)際問題，如何對(duì)其進(jìn)行分冊(cè)、標(biāo)號(hào)，保存單位、保存日期、調(diào)用日期等的規(guī)范書寫等也應(yīng)制定統(tǒng)一的規(guī)則。

（2） 檔案保存

醫(yī)院病理資料的保存質(zhì)量、保存年限是衡量醫(yī)院檔案管理工作水平的重要因素，也是評(píng)估醫(yī)院綜合實(shí)力的要點(diǎn)。文字性資料、非文字性資料、陽性資料、陰性資料等性質(zhì)不同，其保存年限也不同。

目前，1998年發(fā)布的《臨床實(shí)驗(yàn)室提高修正案》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和美國病理學(xué)學(xué)會(huì)相關(guān)規(guī)定：診斷報(bào)告保存年限大于20年，病理切片保存大于10年，細(xì)胞切片保存大于5年，取材后標(biāo)本保存超過到病理報(bào)告發(fā)出后兩周，這對(duì)我國的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定有一定的指導(dǎo)意義。我國實(shí)行2009年國家衛(wèi)生部下發(fā)的《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。但是由于近十年來科學(xué)技術(shù)水平的迅速發(fā)展，病理資料的質(zhì)量、有效期限、使用年限發(fā)生了巨大變化，之前的標(biāo)準(zhǔn)在新的時(shí)代背景下是否適用有待商榷。

從病理資料在臨床工作、科研教學(xué)工作中發(fā)揮實(shí)際效用出發(fā)，根據(jù)病理資料的物理保存年限、社會(huì)公眾對(duì)病理資料可調(diào)用年限的期待，制定新的保存年限要求，并每五年、十年對(duì)現(xiàn)行病理檔案管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂以促進(jìn)行業(yè)的健康、持續(xù)、高效發(fā)展。

（3） 檔案調(diào)用

病理資料是病人病情實(shí)際的完整描述、是病情進(jìn)展的客觀記錄，醫(yī)生在做出臨床診斷、制定治療方案時(shí)、疾病治療的過程中觀察病情時(shí)、結(jié)束后進(jìn)行預(yù)后判斷時(shí)都需要調(diào)取病理檔案。病理檔案還是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要資源，在對(duì)某種疾病做統(tǒng)計(jì)分析，培養(yǎng)臨床醫(yī)師、病理技師等工作時(shí)也要調(diào)用病理檔案。而且病理檔案作為病人病情的客觀描述是遇到醫(yī)療矛盾時(shí)協(xié)調(diào)、仲裁的強(qiáng)有力證據(jù)，因此許多社會(huì)機(jī)構(gòu)也有調(diào)取病理檔案的需求。

首先，根據(jù)病理檔案的重要性，出于對(duì)患者隱私的保護(hù)，應(yīng)劃定可調(diào)用檔案、調(diào)用受限檔案以及不可調(diào)用檔案的具體范疇;其次，根據(jù)調(diào)用檔案的主體以及調(diào)用目的，規(guī)定其檔案調(diào)用范圍、檔案調(diào)用時(shí)限;同時(shí)規(guī)范檔案調(diào)用的流程，病理檔案調(diào)用申請(qǐng)表、資格審查、調(diào)用登記、歸還等都要進(jìn)行詳細(xì)記錄，方便審查。

（4） 檔案銷毀

信息的爆炸式增長，為病理檔案管理工作帶來很大困難，超過一定的年限，病理檔案保存的意義就不大了，對(duì)其進(jìn)行合理有效的銷毀工作，不僅有利于檔案管理工作的持續(xù)進(jìn)行，而且是對(duì)患者隱私的保護(hù)。在進(jìn)行資料銷毀前，應(yīng)首先檢查資料的完整性、有效性，避免遺漏、誤銷，而且資料銷毀的形式，資料的年限、類別、銷毀執(zhí)行人等也應(yīng)做好記錄。

3. 培養(yǎng)檔案管理的專門性人才

病理資料的管理一直是醫(yī)院檔案管理的混亂區(qū)，由于其尚未完全納入醫(yī)院檔案管理的范疇，而是由各個(gè)科室自行負(fù)責(zé)，所以充滿了隨意性。檔案管理人員或是兼職，對(duì)檔案管理的專業(yè)性不夠，造成管理混亂;或是缺乏專業(yè)素養(yǎng)，對(duì)病理資料在臨床、科研、社會(huì)發(fā)展中的認(rèn)識(shí)不夠，缺乏足夠的重視使得病理檔案管理水平難以提升。

檔案管理人員是病理檔案管理的實(shí)際執(zhí)行者，直接決定了檔案管理的水平，因此培養(yǎng)一批既有檔案管理背景，又有醫(yī)學(xué)背景的高素質(zhì)人才，是提升病理檔案管理工作的關(guān)鍵。首先要提高已從業(yè)人員的素養(yǎng)，通過自主學(xué)習(xí)、講座等方式加強(qiáng)其對(duì)病理檔案研究價(jià)值、社會(huì)效用的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其法律意識(shí)。還要培養(yǎng)一批合格的行業(yè)預(yù)備軍，現(xiàn)代化的背景下誕生了一批以培養(yǎng)專門化人才為目的的多學(xué)科交叉的邊緣性學(xué)科，相關(guān)高校應(yīng)認(rèn)識(shí)到檔案管理領(lǐng)域人才缺失的現(xiàn)狀，開設(shè)一系列檔案管理與醫(yī)學(xué)交叉領(lǐng)域的課程，為病理檔案管理工作培養(yǎng)專門化人才。

4.強(qiáng)化科室建設(shè)

信息時(shí)代的到來使各個(gè)行業(yè)內(nèi)部不同機(jī)構(gòu)之間的交流合作愈來愈多、資源共享程度日益提升，在取得飛躍進(jìn)步的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域此現(xiàn)象尤為顯著，傳統(tǒng)的病理資料管理方法已經(jīng)不能滿足醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需要，甚至是阻礙了其發(fā)展。將高效率、大容量的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)以及其他現(xiàn)代化檔案管理設(shè)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是醫(yī)院病理檔案管理步入現(xiàn)代化、科學(xué)化的必然要求?，F(xiàn)階段的計(jì)算機(jī)技術(shù)已經(jīng)完全可以實(shí)現(xiàn)從申請(qǐng)單的填寫、病理資料的建立到病理報(bào)告的簽發(fā)的“一條龍”式服務(wù)，將計(jì)算機(jī)系統(tǒng)引入檔案管理不僅能夠有效提高統(tǒng)計(jì)、檢索、調(diào)用的效率，而且能夠大幅減少人工填寫錯(cuò)誤發(fā)生率。

“工欲善其事，必先利其器”，購進(jìn)現(xiàn)代化的檔案管理設(shè)備以建立合格的病理檔案室，明確檔案室使用的規(guī)范性要求，將檔案管理責(zé)任具體到個(gè)人，讓現(xiàn)代化科學(xué)技術(shù)、現(xiàn)代化企業(yè)管理方法成為探究病理檔案管理新方法的有力工具。

三、結(jié)語

認(rèn)識(shí)到病理檔案關(guān)于醫(yī)學(xué)研究、社會(huì)進(jìn)步的重要意義，從各個(gè)機(jī)構(gòu)在病理檔案實(shí)際管理中遇到的問題出發(fā)，經(jīng)全行業(yè)共同討論，商定出一套行之有效的管理辦法以指導(dǎo)各級(jí)機(jī)構(gòu)的工作是提高病理檔案管理水平的前提;各醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身做起規(guī)范病理檔案建立、保存、調(diào)用、銷毀的整個(gè)流程，培養(yǎng)一批有素質(zhì)高水平的管理人才是提高病理檔案管理水平的必然要求，而引進(jìn)現(xiàn)代化檔案管理設(shè)備、建立合格檔案室是探求現(xiàn)代化背景下病理檔案管理的新方法的基本保證。

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（作者單位：海南醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室）