薛建華 成揚(yáng) 陳建杰

[摘要] 目的 觀察加味葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎的效果。 方法 選取2018年8月～2019年6月新疆維吾爾自治區(qū)喀什地區(qū)莎車縣人民醫(yī)院感染病科包裹性結(jié)核性胸膜炎患者46例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（23例）與對(duì)照組（23例）。對(duì)照組給予胸腔引流并尿激酶胸腔注射及基于標(biāo)準(zhǔn)化抗癆方案的2HRZE/7HRE抗結(jié)核治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予加味葶藶大棗瀉肺湯治療。療程均為1周，后繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療。療程結(jié)束后觀察兩組患者的胸腔積液消失時(shí)間、胸膜厚度、B超積液深度、住院天數(shù)以及患者的中醫(yī)證候積分。 結(jié)果 治療后，治療組積液消失時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）;治療組B超測(cè)量積液深度顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;治療組胸膜厚度顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;治療組住院天數(shù)短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分均低于治療前，且治療組發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸脅痛積分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），咯血、呼吸急促積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;兩組患者均未出現(xiàn)明顯出血、疼痛、瘙癢等不良反應(yīng)情況。 結(jié)論 加味葶藶大棗瀉肺湯能提高患者的胸腔積液吸收情況，改善胸膜增厚程度，縮短住院天數(shù)及改善中醫(yī)癥候，具有提高臨床療效的作用。

[關(guān)鍵詞] 加味葶藶大棗瀉肺湯;尿激酶;包裹性;結(jié)核性胸膜炎

[中圖分類號(hào)] R521.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（c）-0114-05

[Abstract] Objective To observe the effect of modified Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction combined with Urokinase in the treatment of wrapped tuberculous pleurisy. Methods A total of 46 patients with encapsulated tuberculous pleurisy in the Department of Infectious Diseases， Xinjiang Shache People′s Hospital， Xinjiang Uygur Autonomous Region from August 2018 to June 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into the treatment group （32 cases） and the control group （23 cases）. The control group received chest drainage and Urokinase injection and 2HRZE/7HRE antituberculosis treatment based on a standardized antituberculosis regimen， and on this basis， the treatment group was treated with Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction. The course of treatment was 1 week， followed by standard anti-tuberculosis treatment. After the course of treatment， the disappearance time of pleural effusion， pleural thickness， B-ultrasonic effusion depth， length of hospital stay and traditional Chinese medicine syndrome score of the two groups were observed. Results After treatment， the effusion disappearance time in the treatment group was shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）; the depth of effusion measured by B-ultrasound in the treatment group was significantly lower than that in the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）; The pleural thickness of the treatment group was significantly lower than that of the control group， and the difference was highly statistically significant （P < 0.01）; the length of hospital stay in the treatment group was shorterer than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The scores of various traditional Chinese medicine symptoms in the two groups were lower after treatment than before treatment， and the scores of fever， cough， sputum and chest pain in the treatment group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There was no significant difference in the scores of hemoptysis and shortness of breath between the two groups after treatment （P > 0.05）. Patients of the two groups had not obvious bleeding， pain， itching and other adverse reactions. Conclusion Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction can improve the absorption of pleural effusion， improve the degree of pleural thickening， shorten the length of hospital stay and improve the symptoms of traditional Chinese medicine.

[Key words] Jiawei Tingli Dazao Xiefei Decoction; Urokinase; Encapsulation; Tuberculous pleurisy

結(jié)核性胸膜炎是一種臨床表現(xiàn)為胸腔積液且較為常見的由結(jié)核分枝桿菌引起的一類胸膜炎性疾病，該病在胸膜疾病中占較高的比例。2010年的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國15歲以上的人群中，活動(dòng)性結(jié)核的患病率高達(dá)459/10萬，其中有5%的患者臨床表現(xiàn)為結(jié)核性胸膜炎[1-3]。在結(jié)核性胸膜炎患者中，其胸腔積液的主要成分為大量的白細(xì)胞及纖維蛋白等[4]。如果患者患病后，一旦延誤治療以及由于依從性差而不配合治療，長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展，極易導(dǎo)致患側(cè)出現(xiàn)胸膜增厚、胸膜鈣化，進(jìn)展到胸廓畸形以及患側(cè)肺不張或者肺膨隆不全等，更嚴(yán)重者可以進(jìn)展到毀損肺，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量并最終危及生命[5]。因此，如何通過有效的措施，改善結(jié)核性胸膜炎患者的胸腔積液，同時(shí)避免或減少出現(xiàn)包裹性胸腔積液，是亟待解決的問題。近年來，新疆維吾爾自治區(qū)莎車縣人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）感染病科采用雙腔胸腔置管術(shù)引流胸腔積液并給予腔內(nèi)注射尿激酶聯(lián)合抗結(jié)核治療包裹性結(jié)核性胸腔積液，同時(shí)給予加味葶藶大棗瀉肺湯口服，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月～2019年6月我院感染病科收住入院進(jìn)行治療的包裹性結(jié)核性胸膜炎患者46例，其中男28例，女18例;年齡16～78歲，平均（46.37±17.65）歲;病程0.5～24個(gè)月，平均（16.32±7.41）個(gè)月。所有患者均給予超聲引導(dǎo)下中心靜脈雙腔導(dǎo)管置入術(shù)，給予胸腔積液引流。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對(duì)照組。其中對(duì)照組23例，男15例，女8例;平均年齡（47.63±18.24）歲;病程0.5～12個(gè)月，平均（19.33±6.98）個(gè)月。治療組23例，男13例，女10例;平均年齡（45.82±17.39）歲;病程1～24個(gè)月，平均（18.74±7.21）個(gè)月。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012年版）》[6]制訂的結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸水超聲定位檢查提示存在中等到大量的胸腔積液，且為包裹性積液[7]，胸水檢查證實(shí)為滲出液，或者胸膜活檢發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病理改變，或者經(jīng)抗結(jié)核治療有效。

1.3 治療方法

兩組患者在治療前均給予血常規(guī)、生化功能和凝血功能檢查，并且積極給予相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)早餐支持和對(duì)癥處理，抗結(jié)核用藥采用異煙肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E），具體化療方案采取2HRZE/7HRE的方案，化療藥物給予FDC標(biāo)準(zhǔn)化組合藥：其中強(qiáng)化期使用HRZE復(fù)合藥物（含H 75 mg、R 150 mg、Z 400 mg、E 275 mg），體重38～54 kg給予H 225 mg、R 450 mg、Z 1200 mg、E 825 mg每日1次口服，體重 >54～70 kg給予H 300 mg、R 600 mg、Z 1600 mg、E 1100 mg，每日1次口服，體重>70 kg給予H 370 mg、R 750 mg、Z 2000 mg、E 1375 mg，每日1次口服;鞏固期給予HR復(fù)合藥物，體重<50 kg給予H 300 mg、R 450 mg每日1次口服，體重≥50 kg給予H 300 mg、R 600 mg，每日1次口服。同時(shí)給予充分引流胸腔積液，待胸腔積液無法正常引流的情況下，經(jīng)超聲提示仍存在胸腔積液且為包裹性，則給予生理鹽水20 mL+尿激酶10萬U胸腔內(nèi)注射，并進(jìn)行封閉夾管24 h，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w位改變與活動(dòng)，使藥液與胸膜腔充分接觸，次日再行引流胸腔積液，且部分患者給予尿激酶每周2次以達(dá)到滿意的臨床效果。

治療組在尿激酶聯(lián)合抗結(jié)核藥物方案的基礎(chǔ)上加用我院協(xié)定方加味葶藶大棗瀉肺湯口服，自擬加味葶藶大棗瀉肺湯方藥組合如下：葶藶子15 g、百部6 g、炒黃芩12 g、魚腥草12 g、蒲公英12 g、白術(shù)9 g、白前9 g、大棗9 g、炙甘草6 g。煎服方法：每日1劑，用水浸泡半小時(shí)后，分兩次煎煮，武火燒開后文火煎煮半小時(shí)，分別取汁100 mL，將兩次藥汁混成200 mL，在每日早晚，分2次，每次100 mL，溫服。中藥制劑由我院中藥制劑室提供。療程1周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的胸腔積液消失時(shí)間（以天數(shù)計(jì)算）、治療前后胸膜厚度（采用德國西門子16排CT檢測(cè)）、治療結(jié)束B超積液深度（采用德國GE LOGIQ E9超聲波診斷儀）、住院天數(shù)以及患者的中醫(yī)證候積分[8]，其中中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)以治療前后的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、咳痰、胸脅痛、呼吸急促等癥狀依據(jù)相應(yīng)癥狀的輕重度分別判定為4個(gè)等級(jí)評(píng)分，正常記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分。觀察治療過程中患者是否發(fā)生出血、疼痛、瘙癢等不良反應(yīng)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后胸腔積液消失時(shí)間、治療結(jié)束B超積液深度、胸膜厚度、住院天數(shù)的比較

治療后，治療組的胸腔積液消失時(shí)間與治療天數(shù)均短于對(duì)照組（P < 0.05），治療組治療結(jié)束B超積液深度與胸膜厚度顯著低于對(duì)照組（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候積分的比較

治療前兩組的中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后兩組患者的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸脅痛、呼吸急促積分均低于治療前（均P < 0.05），且治療組的發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸脅痛積分低于對(duì)照組（P < 0.05）。兩組治療后的咯血、呼吸急促積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯出血、疼痛、瘙癢等不良反應(yīng)情況。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎是在臨床上較為常見的一種疾病，也是在呼吸系統(tǒng)疾病中較為常見的胸膜疾患之一。然而治療不及時(shí)以及未正規(guī)治療，會(huì)導(dǎo)致包裹性結(jié)核性胸腔積液的發(fā)生，并且產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，長(zhǎng)久以往可以出現(xiàn)無法根治的呼吸系統(tǒng)障礙，最后導(dǎo)致整個(gè)結(jié)核病治療失敗[9]。結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病原因是在人體免疫系統(tǒng)相對(duì)低下的時(shí)候，結(jié)核分枝桿菌以及結(jié)核分枝桿菌的代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔。當(dāng)機(jī)體處于一個(gè)超敏狀態(tài)時(shí)，引發(fā)了胸膜的炎性反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生結(jié)核性胸膜炎，引起胸腔積液[10]。該病的病理學(xué)特征是臟壁層的胸膜出現(xiàn)充血并產(chǎn)生水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)和內(nèi)皮細(xì)胞脫落等因素引起胸膜的通透性大幅增加，繼而發(fā)生大量的纖維蛋白滲出至胸膜腔，同時(shí)沉積在胸膜表面。結(jié)核性胸膜炎在我國的發(fā)病率較高，該病的治療過程中，能否充分地將胸腔積液進(jìn)行引流，是否引流管發(fā)生堵塞，是否對(duì)積液出現(xiàn)包裹采取預(yù)防措施，將直接影響患者病情的轉(zhuǎn)歸[11]。如果患者來院就診時(shí)間受到延遲或者胸腔積液的臨床處理不夠及時(shí)，反復(fù)且多次對(duì)患者的胸腔進(jìn)行穿刺抽取積液，則患者的臟層胸膜與纖維層胸膜之間出現(xiàn)網(wǎng)格狀粘連，進(jìn)而導(dǎo)致胸腔積液呈現(xiàn)分隔狀，出現(xiàn)多個(gè)小房，發(fā)展成為包裹性的胸腔積液，最后極易致胸膜出現(xiàn)增厚、肋骨間隙出現(xiàn)變窄、嚴(yán)重者導(dǎo)致胸廓的變形，甚則發(fā)展成為膿胸以及支氣管胸膜瘺等，影響患者的肺功能。

尿激酶是從人體的新鮮尿液中分離并精制獲得的一種蛋白酶，能夠作用在人體的內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，使患者的纖維蛋白酶原得到激活，并將其轉(zhuǎn)化成為纖維蛋白溶酶，尿激酶能將包裹性胸腔積液中間的細(xì)小分隔以及胸膜上的纖維蛋白進(jìn)行溶解，能在很大程度上降低患者胸腔積液的黏稠性[12-14]。首先，通過在胸腔內(nèi)注射尿激酶促進(jìn)胸腔積液的自由流動(dòng)，發(fā)揮胸腔引流最大程度的引流能力，進(jìn)而促進(jìn)復(fù)張受壓縮的肺組織;其次，在胸腔內(nèi)通過注射尿激酶重新開放患者胸膜上出現(xiàn)阻塞或部分阻塞的淋巴微孔，進(jìn)而提高患者胸腔積液的重吸收率，促進(jìn)胸腔積液的吸收[15-17]。尿激酶治療包裹性胸腔積液在臨床工作中用法較為普遍，且有相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，尿激酶的使用量一般為10萬U，發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的概率極低[18-20]。

結(jié)核性胸膜炎在傳統(tǒng)中醫(yī)理論中歸屬于“懸飲”的范疇。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為，懸飲病在病情的發(fā)生與進(jìn)展過程中能夠出現(xiàn)飲停胸脅證、邪犯胸脅、絡(luò)氣不和及陰虛內(nèi)熱等[21]。徐金平等[22]采用葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合西藥治療能有效地抑制胸膜的肥厚改變，同時(shí)可以加速胸腔積液的消失。本方是在葶藶大棗瀉肺湯基礎(chǔ)上加減形成，方中君藥是葶藶子與百部，葶藶子的藥性為辛味、苦味，功效可以下氣行水，同時(shí)具有瀉肺平喘去痰的功效，是目前治療本病的首選藥物;而百部的歸經(jīng)是手太陰肺經(jīng)，功效可以潤(rùn)肺下氣止咳，對(duì)結(jié)核病辨證為陰虛火旺者，效果較為卓著;方中炒黃芩、魚腥草和蒲公英為本方之臣藥，炒黃芩性味苦、寒，具有燥濕清熱、解毒瀉火等功效，以溫?zé)岵?、肺癰、瘡瘍腫毒等為主治病癥;蒲公英的性味苦、甘、寒，亦具有清熱解毒的功效;白術(shù)、白前為本方的佐助藥，白術(shù)可以護(hù)胃，兼具備益氣健脾的功效，可以在很大程度上減少抗結(jié)核藥物導(dǎo)致出現(xiàn)的胃腸道的不良反應(yīng);白前歸經(jīng)屬肺，具備降氣的功效，兼有止咳化痰的功用，能有效提高本方宣肺化痰的作用;甘草與大棗均為使藥，甘草性味甘，能夠調(diào)和藥性，而大棗可以止咳、潤(rùn)心肺、補(bǔ)五臟、治虛損、也可以養(yǎng)脾、平胃氣、助十二經(jīng)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，采用中藥聯(lián)合并給予尿激酶胸腔內(nèi)注射治療包裹性胸腔積液的患者，能提供較好的臨床效果，加速胸腔積液的消失，降低胸膜增厚的程度，縮短住院天數(shù)，改善臨床癥候。同時(shí)在臨床的使用過程中，患者的耐受性較好，未出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-28? 本文編輯：封? ?華）