李穎雄

[摘要] 目的 探討內科胸腔鏡在診斷結核性胸膜炎中的應用價值。 方法 對本院2012年3月～2014年3月應用內科胸腔鏡檢查并確診的80例結核性胸膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 結核性胸膜炎患者在鏡下主要包括以下表現(xiàn)：胸膜彌漫性充血合并粟粒樣改變的有6例（7.50%），胸膜單發(fā)或多發(fā)結節(jié)37例（46.25%），纖維苔素沉積及粘連帶34例（42.50%），胸膜肥厚3例（3.75%）；術中未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 結論 內科胸腔鏡檢查較安全，無嚴重術后并發(fā)癥，在結核性胸膜炎的診斷中具有非常重要的應用價值，經過多種檢測未能確診的胸腔積液患者應盡早進行內科胸腔鏡檢查。

[關鍵詞] 內科；胸腔鏡；結核性胸膜炎；診斷

[中圖分類號] R561.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（a）-0042-03

結核性胸膜炎是臨床較常見的胸膜炎癥性疾病，多由結核分枝桿菌直接感染，或者胸膜對結核分枝桿菌感染而產生的變態(tài)反應從而引發(fā)的炎癥[1]。目前我國還是結核發(fā)生率較高的國家，臨床對于結核性胸膜炎診斷常依靠流行病學資料、臨床癥狀以及結核菌素實驗等綜合判斷并加之給予抗結核藥治療有效后才確診[2]。由此可見在結核性胸膜炎診斷過程中需要大量檢查及過程，還需排除其他胸膜腔疾病，結核性胸膜炎的診斷較困難。胸膜活檢胸膜組織陽性率只能達到60%～80%，胸液沉渣圖片找抗酸桿菌的陽性率也僅有20%左右[3]。內科胸腔鏡是呼吸內科通過介入進行肺臟檢查的常用技術，胸腔鏡局麻下進行，操作方便，創(chuàng)傷較小，但是臨床胸腔積液應該采取何種檢查，無明確標準。本文通過回顧性分析本院行內科胸腔鏡患者的資料，探討內科胸腔鏡在診斷結核性胸膜炎中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2012年3月～2014年3月應用內科胸腔鏡對136例未知病因胸腔積液患者進行胸腔鏡檢查，有80例受檢患者確診為結核性胸膜炎，其中男44例，女36例，年齡21～74歲，平均（46.85±16.28）歲。病程1個月內的有48例，男28例，女20例，年齡24～72歲，平均（45.26±17.18）歲；病程>1個月的有32例，男16例，女16例，平均年齡（45.58±16.01）歲。左側胸腔積液51例，右側胸腔積液29例。積液性質，76例為黃色滲出液，4例為血性胸腔積液。胸腔積液結核菌涂片未發(fā)現(xiàn)陽性，胸腔積液結核菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)2例陽性。

1.2 所用設備

內科胸腔鏡檢查所用設備為LTF-240型電子胸腔鏡（Olympus生產），其他配套設備有：顯影設備、光源設備、胸腔穿刺套管、引流管等。

1.3 術前準備及手術操作

術前1 d內用B超進行穿刺點定位，B超定位主要根據(jù)患者健側臥位時，在患側腋前線或者腋中線位置胸腔積液多少，并避免在粘連處穿刺，臨床常選用第5～7肋間隙進行穿刺[4]。與此同時，完成凝血功能、心電圖、肺部X線等檢查，指標允許手術后方可進行穿刺。手術操作過程為：受術者取健側臥位，穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，局麻藥行局部麻醉，麻醉滿意后在穿刺點切一皮膚切口，鈍性分離皮下各層至壁層胸膜，將穿刺套管置入胸腔，胸腔鏡通過套管進入胸腔，鏡下順序觀察臟層、壁層以及膈胸膜變化。取胸腔積液送檢，積液涂片，并對可疑胸腔積液進行活檢。胸腔積液抽吸干凈，取下套管，放置引流管關閉切開，術中密切觀察患者生命體征確保安全。

2結果

2.1 內科胸腔鏡下表現(xiàn)

結核性胸膜炎患者腔鏡下表現(xiàn)有：胸膜彌漫性充血合并粟粒樣改變的有6例（7.50%），胸膜單發(fā)或多發(fā)結節(jié)37例（46.25%），纖維苔素沉積及粘連帶34例（42.50%），胸膜肥厚3例（3.75%）。

2.2 病程與胸腔鏡下表現(xiàn)之間的關系

病程在1個月內的患者進行內科胸腔鏡檢查的有48例，多數(shù)患者鏡下改變以彌漫性充血以及多發(fā)結節(jié)為主；病程>1個月的患者行內科胸腔鏡檢查的有32例，多數(shù)患者鏡下表現(xiàn)以多發(fā)結節(jié)為主，占37.50%（表1）。

表1 病程與胸腔鏡下表現(xiàn)之間的關系[n（%）]

2.3 術后并發(fā)癥情況

術中大部分患者有少量出血，無需特殊處理。術后部分患者需要鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛；全部患者氣體引流通暢，在3 d內患側肺完全復張。發(fā)現(xiàn)有3例患者術后38℃左右發(fā)熱，給予抗感染后均恢復正常；術中發(fā)現(xiàn)1例胸膜反應導致患者大汗、胸悶，給予腎上腺素皮下注射后癥狀緩解。其他患者術中無異常發(fā)現(xiàn)。

3 討論

結核性胸膜炎是呼吸科常見疾病，然而其發(fā)病機制一直存在爭議，結核性胸膜炎診斷主要還是依靠流行病學、臨床、結合有關輔助檢查、胸膜活檢以及診斷性治療來明確診斷[5]。診斷性治療所需時間比較長，對患者副作用較大，有時會耽誤病情[6]。內科胸腔鏡雖作為一種介入性手術，但其創(chuàng)傷較小，幾乎無術后并發(fā)癥，在局麻下即可進行，操作簡便，內科胸腔鏡能夠在直視下觀察胸膜病變，可以對胸膜進行活檢，能很大程度上提高結核性胸膜炎疾病的診斷率[7]。據(jù)報道[8]，結核性胸膜炎高發(fā)地區(qū)，胸腔積液細胞學分類、腺苷脫氨酶、針刺胸膜活檢三種方法相結合對結核性胸膜炎有較高的診斷率，內科胸腔鏡因此不作為首選檢查方法。根據(jù)權威資料報道[9]，內科胸腔鏡不僅能應用于結核性胸膜炎診斷還可以對胸腔進行腔內治療，主要適應證包括以下幾點：①通過多種無創(chuàng)方法診斷還不能確診的積液；②對肺癌以及胸膜間皮瘤進行分期；③惡性胸腔積液或良性胸腔積液復發(fā)患者行滑石粉胸膜固定治療；④自發(fā)性氣胸局部治療；⑤膈肌、縱隔以及心包需要活檢時也可以行內科胸腔鏡活檢。如胸膜有嚴重粘連以及胸膜腔閉塞時，嚴禁應用內科胸腔鏡檢查[10]。相對禁忌證有：低氧血癥、出血性疾病以及嚴重心血管??；不能控制住的持續(xù)性咳嗽以及身體重度虛弱者也是胸腔鏡禁忌[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，病程較短的結核性胸膜炎患者胸腔鏡下主要表現(xiàn)為彌漫性充血改變，緊接著會出現(xiàn)多發(fā)或者單發(fā)密集的灰白色粟粒樣結節(jié)，此時結節(jié)改變持續(xù)時間較長，往往能達到3～4周時間，此時內科胸腔鏡檢查陽性率可達100%。病程>1個月，內科胸腔鏡下往往表現(xiàn)為粘連，觀察部位受到極大限制且不夠特異，常表現(xiàn)為纖維素反應性炎癥，此時胸腔鏡下診斷率較低。本研究資料顯示，結核性胸膜炎在胸腔鏡下觀察到胸膜充血水腫明顯，表面分布單個或者多發(fā)粟粒樣結節(jié)，胸膜腔內發(fā)現(xiàn)纖維條索樣粘連帶。本研究建議，臨床對經過多種檢測方法還未明確診斷并排除禁忌證的胸腔積液患者應盡早應用內科胸腔鏡進行檢查，明確積液性質；本組患者在術中順利，僅僅發(fā)現(xiàn)1例胸膜反應，3例發(fā)熱，除此之外，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，胸腔鏡是一種安全、簡便的檢查方法。在胸腔鏡下進行結核菌素藥敏試驗還有助于結核性胸膜炎的治療[12]，胸腔鏡檢查術后留置閉式引流管能充分引流積液可以達到治療的目的。

總之，內科胸腔鏡檢查較安全，無嚴重術后并發(fā)癥，在結核性胸膜炎的診斷中具有非常重要的應用價值，經過多種檢測未能確診的胸腔積液患者應盡早進行內科胸腔鏡檢查。

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（收稿日期：2014-11-03 本文編輯：郭靜娟）