顏冰 孫毅海 何文軍

[摘要] 目的 回顧分析不同手術方式治療腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）對各炎性因子檢測指標的影響。 方法 選取2014年1月～2019年6月于廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的單側病變UPJO患者89例。以手術方式進行分組，采用腹膜后腹腔鏡手術作為實驗組（45例），開放性手術作為對照組（44例）。比較兩組患者手術前后C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細胞計數等炎性因子檢測指標。 結果 兩組患者術前CRP、PCT、白細胞計數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后CRP、PCT、白細胞計數均高于術前，且實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。術后兩組患者尿液細菌培養(yǎng)陽性人數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 UPJO手術創(chuàng)傷均會造成應激炎性反應，引起炎性因子升高。而腹膜后腹腔鏡手術引起炎性因子升高明顯低于開放手術，較開放手術有優(yōu)勢，可為臨床手術方案選擇提供一定的參考依據。

[關鍵詞] 腹腔鏡手術;開放性手術;腎盂輸尿管連接部梗阻;C-反應蛋白;降鈣素原;白細胞

[中圖分類號] R692.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（c）-0065-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the effects of different surgical methods for treating the ureteropelvic junction obstruction （UPJO） on the detection indexes of various inflammatory factors. Methods From January 2014 to June 2019， a total of 89 patients with unilateral lesions of UPJO in Department of Urology of the First People′s Hospital of Naning were selected. Grouped according to the surgical method， retroperitoneal laparoscopy was used as the experimental group （45 cases）， while open surgery was used as the control group （44 cases）. Detection indexes of inflammatory factors such as C-reactive protein （CRP）， procalcitonin （PCT）， and white blood cell count of patients were compared between the two groups. Results There was no significant difference in CRP， PCT， and white blood cell count of patients between the two groups before surgery （P > 0.05）. CRP， PCT， and white blood cell counts in the two groups after surgery were higher than those before surgery， while those in the experimental group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. There was no significant difference in the number of positive urine cultures of patients between the two groups after surgery （P > 0.05）. Conclusion UPJO surgical trauma can cause stress inflammatory response， causing increased inflammatory factors. However， the increase of inflammatory factors caused by retroperitoneal laparoscopy is significantly lower than that of open surgery， which has advantages over open surgery. It can provide a certain reference for the selection of clinical surgery plan.

[Key words] Laparoscopic surgery; Open surgery; Ureteropelvic junction obstruction; C-reactive protein; Procalcitonin; White blood cell

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是腎積水常見的重要原因之一，腎積水嚴重時可導致腎臟不可逆的損傷。目前治療UPJO以手術為主，術式多采用開放性腎盂成形術或腹膜后腹腔鏡下腎盂成形術。然而，開放性手術存在手術切口長、創(chuàng)傷重、出血多、恢復緩慢等缺點[1]。近幾十年來，腹腔鏡手術在臨床應用發(fā)展迅速，手術成功率高，治療效果相當甚至超過開放性手術，且術后并發(fā)癥少[2]。腹腔鏡手術具有切口小、損傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點[3]，優(yōu)于開放性手術。但無論采用何種手術方式都會對機體造成創(chuàng)傷及應激炎性反應等，而降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數等是反映機體炎性反應程度的敏感指標，其水平異常與機體損傷、炎癥、感染等密切相關[4]。本研究對收治的UPJO患者分別采用腹膜后腹腔鏡手術和開放性手術治療，回顧分析兩種術式炎性因子檢測指標水平，探討不同術式對炎性因子影響的關聯性，為臨床手術方案的選擇提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2019年6月于廣西壯族自治區(qū)南寧市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科收治的單側病變UPJO患者，共89例。根據手術方式分為實驗組（采用腹膜后腹腔鏡手術，45例）和對照組（采用開放性手術，44例），均采用離斷式腎盂成形術治療。納入標準：①經影像學等檢查診斷明確;②具有手術指征;③單側病變。排除標準：①伴有其他重大疾病，如嚴重心腦血管疾病、嚴重腎功能不全、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、免疫性疾病、惡性腫瘤;②腎盂輸尿管連接部腫瘤;③多器官同時手術。其中實驗組男30例，女15例;年齡14～56歲，平均（35.41±9.56）歲;病變發(fā)生左側32例，右側13例;中度腎積水15例，重度腎積水28例。對照組男34例，女10例;年齡15～63歲，平均（32.35±8.73）歲;病變發(fā)生左側34例，右側10例;中度腎積水17例，重度腎積水27例。兩組患者年齡、性別、患腎位置、腎積水程度方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

實驗組以全麻、健側臥位，采用“三孔法”，分別于腋中線骼嵴上1～2 cm處置入第1個10 mm Trocar，導入腹腔鏡，建立氣腹并維持氣壓10～15 mmHg;在腋后線肋緣下1 cm處置入第2個10 mm Trocar;在腋前線肋緣下置入第3個5 mm Trocar。注意置入Trocar時避免穿通腹膜。進入腹膜后間隙，顯露腎下極，充分游離擴張的腎盂和腎盂輸尿管連接梗阻段，先將擴張的腎盂多余部分裁剪后，將病變部位充分切除，修剪正常的輸尿管。留置雙J管于離斷的輸尿管和腎盂內，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，吻合后的腎盂輸尿管形狀呈漏斗形。吻合口周圍放置引流管，縫合切口。對照組以全麻、健側臥位，腰部斜切口，長10～15 cm，逐層分離。進入腹膜后間隙，顯露腎下極，充分游離擴張的腎盂及輸尿管連接梗阻部位，先將擴張的腎盂多余部分裁剪后，將病變部位充分切除，修剪正常的輸尿管。留置雙J管于離斷的輸尿管和腎盂內，然后間斷縫合輸尿管和腎盂，吻合后的腎盂輸尿管形狀呈漏斗形，吻合口周圍放置引流管，逐層縫合切口。術后2～3 d引流量<15 mL時拔除引流管，術后10～15 d拔除導尿管留置，術后6～8周拔除雙J管。

1.3 觀察指標

兩組患者術前正常處理，尿培養(yǎng)檢測結果陰性方行手術;術后3 d內治療方案、用藥一致。兩組患者在術前1 d和術后1 d分別抽取外周靜脈血5 mL作為血液檢測標本，使用邁瑞醫(yī)療國際有限公司生產的BC-1800全自動血細胞分析儀，嚴格按照說明書進行操作，檢測外周血白細胞計數。采用免疫擴散法檢測CRP，采用免疫濁度法檢測PCT，實施檢測并記錄好相關數值?；颊咝g前5 d取中段尿行尿液細菌培養(yǎng)檢查，術后3 d行尿管引出尿液細菌培養(yǎng)檢查。比較兩組患者術前和術后PCT、CRP、白細胞計數水平及尿液細菌培養(yǎng)結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗。計數資料以例數表示，比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后各炎性因子水平比較

兩組患者術前PCT、CRP、白細胞計數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者術后CRP、PCT、白細胞計數均高于術前，差異高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且實驗組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后尿液細菌培養(yǎng)結果比較

兩組患者術前尿液細菌培養(yǎng)檢查均為陰性;術后實驗組尿管引流尿液細菌培養(yǎng)檢查陽性人數（4例）與對照組（5例）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

3 討論

UPJO引起的腎盂積水會造成腎盂內壓力增高，嚴重時可導致腎臟功能不可逆的損傷，因此盡早手術解除連接部梗阻是改善腎功能的關鍵[5]。UPJO治療的手術方法多種，傳統(tǒng)手術多見開放離斷式腎盂成形術，隨著腔鏡技術的出現及應用，腹腔鏡手術逐漸推廣，腹腔鏡手術較開放性手術更微創(chuàng)，有逐步取代開放性手術的趨勢[1]。經腹膜后腹腔鏡離斷式腎盂成形術，能較快暴露腎盂部位，避免對腹腔臟器的干擾，對腸道刺激小，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢[6]，有助于提高患者耐受性和依從性。但外科手術不可避免會對患者造成一定的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷越大，術后應激反應越強，造成炎性反應的發(fā)生和發(fā)展更明顯[7]。炎性因子異常與多種病理學過程密切相關，反映人體炎性反應程度，是人體炎癥狀況的敏感指標[4]。本研究選取常見炎性因子PCT、CRP、白細胞計數作為觀察指標，比較兩種手術方式在患者手術前后各項炎性因子檢測指標的變化。

CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥刺激時肝細胞合成的一種急性相蛋白，是參與機體炎性反應的重要因子，其水平表達和炎性反應程度呈正相關，是判斷炎性反應程度的敏感指標[8]。當機體組織發(fā)生損傷、炎癥、感染急性期時，CRP水平會迅速升高，是組織損傷、炎性反應、感染程度的一個重要標志[9-10]。PCT作為炎癥感染診斷指標之一。在正常生理狀態(tài)下，PCT變化不大，慢性非細菌性炎癥、手術創(chuàng)傷時會引起血清PCT升高。當機體細菌感染時血清PCT則明顯升高，PCT對感染嚴重程度的敏感性、特異性較高[11]。也有研究認為[12]，機體內PCT水平與腎臟感染和腎臟損傷的程度相關。白細胞、中性粒細胞等傳統(tǒng)炎性指標，創(chuàng)傷、應激反應、感染等均可致其升高，特異性不高[13]。目前文獻報道[14-18]炎性因子與感染相關性的研究較多，認為PCT、CRP、白細胞計數等對早期感染的診斷價值十分顯著，可作為評估患者炎性反應水平、感染程度的敏感指標。特別是炎性因子對上尿路尿源性感染的預測作用明確，對早期準確的合理使用抗菌藥物進行干預治療，避免疾病加重及引起不良后果提供依據非常重要。而對手術造成機體創(chuàng)傷而引起炎性因子改變的關聯性研究很少。有學者認為炎性因子作為對機體創(chuàng)傷及炎性程度具有積極反應價值的指標，并呈正相關，其檢測結果的表達對患者手術方式安全性具有一定的監(jiān)測價值[19-21]。本研究顯示，兩組患者術后尿路感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。但兩組患者術后PCT、CRP、血白細胞計數均高于術前，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。提示手術創(chuàng)傷造成的應激炎性反應，引起炎性因子的升高。實驗組術后CRP、PCT、白細胞計數明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），提示開放性手術明顯提升炎性因子水平。其原因應該與手術創(chuàng)傷較大有關，加劇應激炎性反應，可能會影響患者康復速度及預后效果[20]。實驗組術后炎性因子檢測結果明顯低于對照組，這與腹膜后腹腔鏡手術切口小、損傷程度輕，避免機體炎性反應過度相關，較開放性手術有優(yōu)勢，這也與開放性手術缺點及腹腔鏡手術優(yōu)點一致[22-23]。國內文獻報道UPJO手術方式選擇與炎性因子的關聯性研究更少，多局限于尿常規(guī)和尿培養(yǎng)等炎癥指標的相關性研究。本研究通過對不同手術方式與炎性因子檢測指標的差異進行分析，評估不同手術方式的炎性反應水平與手術創(chuàng)傷的關聯性，為臨床治療的手術方案選擇提供參考依據。

推崇微創(chuàng)手術，并不是單純?yōu)榱饲锌谛?、美觀，其本質是手術創(chuàng)傷程度反映出應激炎性反應的程度[24-25]。故應盡量減輕手術創(chuàng)傷帶來應激炎性反應，改善創(chuàng)傷愈合。因此，在保證手術治療效果與安全性的同時，選擇手術方案時應盡量考慮減少患者創(chuàng)傷、減輕炎性反應和術后并發(fā)癥發(fā)生率等。在UPJO治療中腹膜后腹腔鏡手術的應激炎性反應引起炎性因子升高明顯低于開放性手術，并且腹膜后腹腔鏡手術的臨床效果好、微創(chuàng)、術后康復快，有較高的手術安全性和可靠性。與開放性手術比較，臨床應用前景看好。

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（收稿日期：2019-11-08? 本文編輯：王曉曄）